「掌健识」谈谈肾癌的诊与治
肾癌是泌尿男生殖系统三大肿瘤之一，其发病率仅次于膀胱癌和前列腺癌，然而死亡率却高居三大肿瘤之首。究其原因，主要与肾癌早期症状不明显，约30%的患者初诊时病情已经晚期有关。因此，经常将肾癌称为“沉默杀手”。由此可见，对于肾癌，早发现早治疗尤为重要。下面就和大家说说肾癌的诊与治。
肾癌的发病率占成人恶性肿瘤的2%～3%，近数十年来，我国肾癌的发病率呈上升趋势，城市地区高于农村地区，男性多于女性，男女患者比例约为2：1，发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50～70岁。
照片1：肾癌
泌尿外科专家特别提醒，大多数肾癌患者是无症状的，在健康体检中意外发现，这些患者占肾癌患者总数的50%～60%以上。当肾癌发展到一定阶段时候，可出现以腰痛、血尿、腹部肿块为表现的“肾癌三联征”，但这个阶段一般较晚，部分患者甚至已经失去了手术机会。还有少部分的患者可出现副瘤综合征（肾肿瘤以外的症状），表现为红细胞增多症、发热、高血糖、血沉增快、凝血机制异常等改变。当肾癌发展到晚期，肿瘤可转移至肺、肝、骨、脑等器官，患者则出现咳嗽咯血、肝功能异常、骨痛、头疼等症状。
肾癌的实验室检查的目的是对患者术前状态进行评估，主要包括肾功能、肝功能、血常规、电解质、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等。目前尚无公认的可用于临床诊断肾癌的肿瘤标记物。
肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，常用于肾癌诊断的影像学手段有超声、CT、磁共振等。超声最大的特点是方便易行，无创、价格低廉，且准确性较高，常常用于肾肿瘤的普查。彩超还能够提供肿块的血供信息，在检测下腔静脉癌栓方面有一定优势。对于超声检查不能明确诊断的肾脏肿瘤，需要进一步行CT检查，以协助诊断。CT除了能明确观察肿瘤情况外，还能评估肾脏血管、评估对侧肾功能、区域淋巴结是否转移等，是术前临床分期的主要依据。对于造影剂过敏、妊娠、担心辐射者，可选择磁共振代替CT。值得一提的是，与一些肿瘤不同，肾癌一般情况下不推荐穿刺活检，特别是准备进行手术治疗的患者无须行肾肿瘤穿刺活检。只有一些极少的情况下可考虑穿刺，如暂不手术拟积极监测的、小的肾脏占位、肿瘤穿刺消融前明确病理诊断等。
肾癌的诊断搞清楚了，接下来就是该怎么治疗了。有了前面介绍的各种影像检查，可以将肾癌分为局限性肾癌或转移性肾癌，对于前者来说外科手术是首选治疗方案，主要术式包括根治性肾切除术和肾部分切除术（保肾）。泌尿外科专家会根据肾癌体积的大小、生长部位、侵犯的范围和程度以及患者的全身情况等因素综合考虑，选择与患者情况最适合的治疗方案。根治性肾切除术是目前国际医学界公认的肾癌最有效的治疗方法，而双侧肾肾癌、孤立肾肾癌或一部分体积小的、位于肾脏表面的的肾癌，可选择肾部分切除术。目前普遍认为保肾手术能更好地保存患者的肾功能，提高生活质量。保肾手术可能会增加肿瘤局部复发风险，但这并不影响肿瘤特异生存率及总生存率。
照片2：后腹腔镜肾部分切除手术
泌尿外科专家强调，无论是根治术还是保肾手术均可选择开放性手术或以腹腔镜为代表的的微创手术。微创手术在术中出血、住院时间、镇痛需求等方面均优于开放手术，特别是近年来欧美等世界发达国家和我国一些著名三甲医院开展的机器人辅助腹腔镜下肾根治性切除术或肾部分切除手术在肿瘤暴露、切除、缝合等关键步骤中显示出其独特优势，大大提高了手术效率和手术成功率。
照片3：目前世界最先进水平的机器人辅助腹腔镜手术
近年来随着微创技术和激光技术的发展，激光的应用在肾癌的治疗中开始逐渐崭露头角，尤其是在肾部分切除术中，相比于冷刀、电刀、超声刀、水刀等工具，激光有其独到的优势，譬如边界清晰、视野清楚、止血效果好等。相信在不远的未来，激光将更加广泛地用于肾癌的治疗。
照片4: 机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术
那么，晚期转移性肾癌是不是就意味着无药可救呢？当然不是，目前对于一些无法手术切除的晚期肾癌可以利用温度的变化来进行姑息性治疗，比如微波射频消融、冷冻消融等，原理就是通过细小的特殊装置在超声引导下插入肿瘤内部，在肿瘤内产生高温或者超低温，将肿瘤细胞置于一个人造的局部破坏环境下，从而达到杀死肿瘤细胞的作用。另外，近年来随着分子靶向药物的研发，越来越多的靶向药物如索拉非尼、舒尼替尼等应用于晚期肾癌特别是转移性肾癌的治疗，取得了较好的效果。此外，近年来通过阻断PD-1/PD-L1信号通路，进而激活人体自身的免疫系统抵御癌症的PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂疗法，可以帮助人体免疫系统的T细胞像“天眼”一样，时刻监视着患者的身体组织，一旦癌细胞产生后，免疫T细胞可以立即对它进行识别并攻击。大量的临床研究证实该疗法可使转移性肾癌患者获得明显的生存获益。通过上述药物的全身治疗可使晚期肾癌患者达到缓解症状、改善生活质量、延长生命的目的。
执笔：施国伟上海市医学会激光医学专科分会委员兼秘书，复旦大学附属第五人民医院泌尿外科
审核：吴忠上海市医学会激光医学专科分会候任主任委员，复旦大学附属华山医院泌尿外科