国际大咖谈低剂量螺旋CT肺癌预防的利与弊
转自《肿瘤瞭望》
每年的11月是“国际肺癌关注月”,而11月17日这一天是“国际肺癌日”。根据世界卫生组织(World Health Organization)的数据，肺癌导致近五分之一的癌症死亡。虽然肺癌和乳腺癌的确诊率相近，但每年死于肺癌的人数比乳腺癌、结肠癌和前列腺癌的死亡人数加起来还要多。世界肺癌联盟于2001年发起的“国际肺癌关注月”，目的是呼吁世界各国政府重视肺癌的预防。
吸烟是导致80%肺癌病例的风险因素，其他风险因素还包括环境和基因，比如环境中接触氡、石棉、砷、铍和铀与肺癌有关，患肺癌的风险也会随着身体其他部位的癌症史、年龄、家族史、胸部辐射以及慢性阻塞性肺病(COPD)等肺部疾病的发生而增加。基于国家肺癌筛查试验(NLST)等研究获得的证据，低剂量螺旋CT（LDCT）被推荐为高危人群的肺癌筛查手段。
肺癌筛查面临的一个挑战是LDCT的高假阳性率，胸部成像的异常后引发随后的侵入性诊断并可能导致相关的并发症。针对LDCT在肺癌筛查中的价值，国际肺癌研究协会（IASLC）网站分享了两位国际肺癌专家的观点。
Otis W. Brawley, MD, MACP, FASCO, FACE约翰霍普金斯大学流行病学特聘教授
观点一：谨慎宣传肺癌筛查
Otis W. Brawley表示，他并不反对肺癌筛查，他反对以提供其他挽救生命的干预措施为代价，对肺癌筛查的过度宣传和过度承诺。肺癌筛查的宣传和实施应该慎重，并告知那些适合人群肺癌筛查的潜在益处和风险，允许这些人群对筛查做出知情同意。
医疗资源是相对有限的，我们的重点应放在已被证明能够拯救生命的抗癌干预措施上，并列为优先事项，因为近些年来，肺癌的诊断和治疗已经获得迅速进步，意味着这些诊疗手段可以拯救更多生命。对于很多医院，加大肺癌筛查项目的力度并把它做好，将意味着剥夺其他救命服务的资源。
观点二：使用LDCT推动肺癌预防策略
Ugo Pastorino, MD
意大利米兰国家肿瘤研究所(Istituto Nazionale Tumori, Milan, Italy)胸外科主任，三项前瞻性肺癌筛查试验的主要研究者
Ugo Pastorino教授认为，现在我们从可靠的随机试验中得知，采用胸部低剂量计算机断层扫描(LDCT)进行系统筛查，可以通过增加早期发现肺癌病例的比例，降低重度吸烟者的肺癌死亡率1,2。总体而言，前瞻性研究表明，随着筛查时间的延长，移除的幅度会增加3，当然这也是因为肺癌风险随着年龄的增长而持续增加。
随着技术的发展，双源LDCT超低剂量技术可以进一步减少20年筛查计划的总辐射暴露，累积辐射风险非常低。LDCT诊断效率也在不断提高，LDCT筛查适合大规模的推广应用。
20年的LDCT研究告诉我们，积极监测非实性或亚实性的肺病变，有助于避免大部分惰性或生长缓慢的癌症被不必要的手术切除，而不影响筛查的效果4。另一方面，这些有非实性或亚实性病灶的个体，在肺部其他部位出现浸润性肺癌的风险更大，需要长期进行每年LDCT检查。我们现在可以在首次LDCT检查的基础上，根据个体罹患肺癌的风险，通过调整筛查的持续时间和频率，为其量身定制长期筛查计划。
很少有临床研究评估LDCT筛查中，液体活检检测血液生物标志物的技术可行性和实用性，这类研究将提高我们对肺癌发生过程中，肿瘤微环境、基因组领域癌变和免疫检测相互作用的认知。现在是时候开展前瞻性试验，探索LDCT筛查中有或没有血液生物标志物检测，对于不确定LDCT病变的鉴别诊断、风险预测、筛查强度和总死亡率降低等结果的影响。
然而，我们需要谨记，80%以上的肺癌病例是可以预防的，“戒烟”非常重要，LDCT筛查不能被当作一级预防的替代手段，特别是在欧洲和远东，这些地区当前吸烟者的比例还在继续增长。另一方面，LDCT筛查有助于改善肺癌预防，在筛查期间戒烟，无论是否使用戒烟药物，都能显著降低全因死亡率。即使许多有资格接受LDCT筛查的吸烟者不想戒烟，但如果整个研究小组提供正确的信息并给予药物支持，他们在接受胸部筛查后可能会改变主意5。
参考文献
1. National Lung Screening Trial Research Team; Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365(5):395-409.
2. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al. Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med. 2020;382(6):503-513
3. Pastorino U, Silva M, Sestini S, et al. Prolonged lung cancer screening reduced 10-year mortality in the MILD trial: new confirmation of lung cancer screening efficacy. Ann Oncol. 2019;30(7):1162-1169.
4. Silva M, Prokop M, Jacobs C, et al. Long-Term Active Surveillance of Screening Detected Subsolid Nodules is a Safe Strategy to Reduce Overtreatment. J Thorac Oncol. 2018;13(10):1454-1463.
5. Sands J, Milan MSD, Oxnard GR, et al. Lung Screening Benefits and Challenges: A Review of The Data and Outline for Implementation. J Thorac Oncol. In press.