巧用靶向药，大幅提高肺癌治愈率，国内何时可落地？

对于早期就能发现的癌症患者来说，是很幸运的事情。肿瘤还没有各处转移，就孤零零的在那里，可以直接手术切除，手起刀落，肿瘤彻底消灭，这是最简单粗暴也是最有效的治疗手段了。

不过，有一部分癌症患者比较特殊，属于早期或者早中期，可以进行手术，但是由于各种原因（肿瘤太大，或者有淋巴结转移），手术难度比较大。

对这些患者来说：如果进行手术，难度比较大，可能效果不太好；如果不进行手术，又很可惜，失去了宝贵的治愈良机。

因此，对这类患者来说，可以通过放化疗、靶向治疗、免疫治疗等方式，让肿瘤缩小或淋巴结转移消退，然后手术就可以顺利开展了。这种手术前进行的治疗，我们称之为新辅助治疗。

这样的治疗思路，在局部晚期直肠癌、乳腺癌上已经是国内外公认的最佳治疗方案，在局部晚期食管癌、胃癌、肺癌等实体瘤上也有不俗的数据。但是，这类能明显延长患者生存期，明显提高患者治愈率的治疗策略，在中国却遭遇了众多挑战：

首先，执行起来不容易。肿瘤病人和家属，向来是非常着急的，国内外都一样，一旦发现自己可能罹患了癌症，恨不得立刻马上就开刀。因此，对于这样一种先接受其他治疗，两三个月之后再安排开刀的治疗策略，从内心里就是抵触的。

癌友们最担心的一件事是：这段时间要是疾病进展了，彻底失去了开刀机会，那可怎么办？

这个问题，简直是一击必杀。医学上没有百分之百成功的事，没有任何一个医生敢担保：你听我的，先接受放化疗/靶向治疗/免疫治疗，100%会有效，100%会让肿瘤缩小，不会进展的——哪怕，大数据显示99%都是能实现的，都是对病友有极大好处的。但是，万一哪位病友是那意外的1%……

因此，主要病人和家属抵触，并且提出了这样的疑问，那么基本上外科以上就不会再坚持，明知立刻开刀风险很大、很有可能开不干净，也只能硬着头皮先上了。

其次，部分中层和基层医院的医生，不理解。有些医生觉得一旦病人先接受过其他治疗，比如放化疗、靶向治疗、免疫治疗，病人的肿瘤及其周围的组织，都发生了改变：化疗让病人免疫力下降，手术后感染的风险会不会升高；放疗会让局部肿瘤纤维化，手术后伤口愈合能力会不会下降；靶向治疗和免疫治疗，也有各自的副作用，会不会让手术的并发症增加。

因此，国内不同医院之间，手术前的这种新辅助治疗策略，差异很大。

之前，我们已经科普过手术前新辅助治疗的好处，比如部分患者手术前接受PD-1免疫治疗，好处多多，欢迎大家复习下面的旧文，温故知新：

• PD-1抗癌新时尚：术前新辅助，病理缓解率80%
• PD-1用药时机大有讲究：术前明显优于术后，越早越好？

今天，给大家分享一下手术之前接受靶向治疗的好处，以大家最熟悉的EGFR突变的肺癌为例。关于这个问题，上海市胸科医院的韩宝惠院长和广东省人民医院的吴一龙院长，都做过一些探索，开展了严谨的临床试验。

韩宝惠院长开展的是一项小规模II期临床试验，19名患者最终入组。入组的患者均为手术困难、III期N2（也就是有纵膈淋巴结转移）的非小细胞肺癌患者。接受靶向治疗后，14名患者顺利完成了手术，其中13名患者实现了根治性切除术，总的根治率为68.4%，中位无疾病进展生存时间为10.3个月（如果无手术，单纯接受同步放化疗，中位无疾病进展生存时间大约在半年左右），中位总生存时间达到51.6个月，努力冲击5年。靶向治疗的副作用，主要是皮疹，其中15%的患者出现了3-4级不良反应，但均为可控可治疗的副作用。

吴一龙院长和钟文昭教授联手，开展的是一项全国多中心的、较大规模的临床试验。全国17家医院参与，从338名患者中，筛选出了72例经过纵膈镜证实为III期N2的手术难度较大的EGFR突变的局部晚期肺癌患者，1:1分组，一组先接受特罗凯治疗，一组先接受化疗，然后肿瘤退缩的病人经过全面评估后安排手术。接受特罗凯治疗的病人，在手术前先吃42天的靶向药；接受化疗的病人，在手术之前接受2个周期、每个周期21天的化疗。

结果显示：特罗凯组的有效率明显更高54.1%对34.3%，控制率分别是89.2%对77.2%。两组分别有31名和24名病人顺利接受了手术，其中根治性切除的比例分别是73.0%和62.9%。两组手术并发症发生率相似，没有病人因为手术而死亡。

生存期方面，接受靶向治疗的病人，中位无疾病进展生存时间为21.5个月，而另一组只有11.9个月，疾病进展风险下降了58%，总生存期数据还有待进一步随访。

综合这两项研究，原本都是纵膈淋巴结有转移的，手术困难、风险较大的病人，经过手术前的靶向治疗，让70%左右的病友获得了根治性切除的机会。接受根治性切除的局部晚期病友，根据既往的经验，大约有20%-30%左右的病友将获得治愈。虽然这个比例依然并不算高，但是对于原本一只脚已经踏进鬼门关的癌友而言，哪怕1%也是宝贵的生的希望，不可轻易放弃呀。

参考文献

1. Erlotinib as Neoadjuvant Therapy in Stage IIIA (N2) EGFRMutation-Positive Non-Small Cell Lung Cancer: A Prospective, Single-Arm, PhaseII Study.Oncologist.2019 Feb;24(2):157-e64

2. 2018 ESMO # LBA48#, EMERGING（CTONG 1103）研究