肺癌手术的秘籍

我们都要做追求完美的外科医生，简练而不简单。

标准的肺癌根治手术既要切除肿瘤所在的肺叶，又要做系统性淋巴结清扫，既切除肿瘤，又切断其引流的淋巴途径，要知道淋巴转移是肺癌的重要转移途径。

肺叶是由肺静脉、动脉和一级级的支气管构成的，所以肺叶切除术的核心内容也就是离断肺静脉、动脉和支气管。一般先离断静脉更符合根治肿瘤的原则，也就是先切断肺叶内血循环的出口，再切断肺动脉，也就是肺循环的入口，这样可以避免手术过程中因为挤压肿瘤导致的医源性扩散，不过这种顺序也仅限于理论层面，未经科学研究的证实，最后才是离断支气管，支气管最硬，起一定的支撑作用，另外支气管和外界相通，内有痰液，比较脏，所以也放在最后离断。系统的淋巴结清扫在肺叶切除的一开始，其实就同时启动了，包括切开纵隔胸膜后显露动静脉时的肺门淋巴结（10组）切除，游离肺叶时的叶间淋巴结（11组）切除，最后离断叶支气管前的支气管旁淋巴结（12组）切除，当标本离体浸泡福尔马林之前，要分检肺内的段支气管周围淋巴结（13组）和亚段淋巴结（14组），这部分工作通常由低年资的外科医生在下台后完成，当然肺叶离体以后，手术者需要继续清扫胸腔内的纵隔淋巴结，包括下纵隔的下肺韧带内淋巴结（9组），中纵隔的隆突下淋巴结（7组），可看见的食管旁淋巴结则是第8组淋巴结，需要一并切除，右侧肺癌需要清扫上纵隔气管前方、上腔静脉后方、奇静脉弓上方组成的三角区域内的下段气管旁（4R组）和中段气管旁淋巴结（2R组），有的时候还会顺势往上清扫胸廓入口处淋巴结（1R组），其已经高过了锁骨，称之为胸腔最高组淋巴结，在上腔静脉前方的淋巴结为3A组，在气管后方的淋巴结为3P组，也都需要清扫。左侧肺癌则需要清扫主动脉旁淋巴结（6组），主肺动脉窗淋巴结（5组），和下段气管旁淋巴结（4L组）。世间武功，唯快不破。虽然做手术也像修炼武功秘籍一样，但却不适用这个快的原则，需要稳，没有多余的浪费步骤，自然而然就快了。一台标准的肺癌根治术，熟练者应该在1-2个小时之间完成，当然先天解剖发育好的病人，手术时间可以短于1个小时，先天条件不良者，一般2个小时也是足够的，这是充分掌握了切除原则，具备一定熟练功底的理想和现实均应该达到的水平，没有达到的医生，说明功力尚欠缺。所有的游离和分离都应该建立在熟悉的解剖认识上，所有的分离都应该遵循一定的层次，比如静脉一定在肺门的前方，血管外面一定会有鞘膜，应该在鞘膜内解剖分离，所有的淋巴结其实是伴随着支气管分布的，都位于分叉处，碰到血管周围的淋巴结，应该紧贴淋巴结的包膜分离，如果是纵隔内的淋巴结，则需要连同淋巴结周围的脂肪一并切除。熟悉解剖，了解层次，敢于分离，遵循原则，没有多余的浪费动作，想不快都不行。很多人在学习手术的时候，总认为应该多做多练，凡事都亲力亲为，没有认识到助手的重要性。善于利用助手，给助手充分的空间和视野来帮你的忙，才真的会事半功倍。如果术者的操作让助手看不见，或者帮不上忙，那一定不是个好术者，要知道1+1在手术中是远大于2的。肺癌的胸腔镜手术有4孔、3孔、2孔，甚至现在的单孔技术，其实并没有本质区别，要遵循的原则就是看得清楚，器械能够达到操作的区域，不互相干扰，就都可以施行漂亮的根治手术。此外术者和助手的站位也都不重要，重要的是把握分离和切除过程中的那些原则。真正完美的手术在于肿瘤切除的干净，又不至于创伤太大，这一点其实和伤口的大小、美观并没关系，但病人是无从知道这些的，全凭医生的信念和良心，病人在乎的是伤口的大小、美观和是否疼痛，所以外科医生其实也应该把一部分精力用在伤口的美观上，在满足根治性、低创伤、时间短的前提下，伤口当然越小越好，缝合的越美观越好，但我想说的是，伤口的美观不在于缝合，而在于切开伤口时的至高要求，皮肤层要尽可能避免使用电刀，切开伤口时要逐层，完美缝合伤口的前提是，这个伤口开的就很完美。此外，缝合不追求细致，打结不宜过紧，否则容易缺血，只要对位良好不留间隙即可，三分在缝合，七分在于血运和愈合，良好的愈合则依赖的是病人本身的机体状况，这也就是为什么年轻人愈合的又快又好了。我们都要做追求完美的外科医生，简练而不简单。

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