你不了解的”中国式“胃癌，到底应该怎么治？

所谓“十胃九病”，说的是10个人里面9个都有胃病！同时，中国也是胃癌的发病大国。据统计数据显示，我国胃癌每年新发病例约为68万例，占了全球发病的一半左右，且大部分患者诊断时已为进展期胃癌。

你不了解的”中国式“胃癌

中国是一个胃癌发病和死亡高发的国家。目前胃癌发病总人数占全世界约47%，即将近一半的胃癌病人在中国。

和其他国家相比，中国人其实有自己的胃癌发病的特点。

第一个特点是，中国的胃癌患者最常见的发病部位是在胃窦，即胃的出口。但胃的入口，即胃食管结合部这个部位的胃癌发病率近年来也在升高。

第二个特点是，发现比较晚，多数确诊时为中晚期。这主要是由于中国没有常规胃癌筛查制度，而不像在日本和韩国，大于40岁以上的人群，无论男女，无论有无“老胃病”病史，都要做胃癌筛查。

胃癌”偏爱“这类人群

•先天遗传。胃癌有遗传相关性，部分胃癌是家族遗传性的。

•心理状态。负面的心理状态会影响机体的免疫功能，而肿瘤和人体的免疫力状态有很大的联系，所以保持自己良好的心态很重要。

•血型。大型的流行病学调查发现，A型血的人患胃癌的风险是其他血型人的1.2倍。但这只是针对大型人群的调查结果，具体到我们每一个人，在生活中不用太介意这一点。

•环境。比较典型的情况是，水中所含的矿物质、微量元素的多少和胃癌的发生有一些相关性，例如研究发现太行山脉可能是食管癌和胃癌高发的地区。

•饮食。变质、发霉的食物，腌制食物，以及抽烟、喝酒等方式，都会增加患胃癌的风险， 而富含蛋白质和维生素的新鲜蔬菜、水果、牛奶等则会让我们的肌体有一个好的营养状态。

•职业。长期暴露在硫酸、铅、石棉、除草剂等环境中的人，胃癌风险明显升高。

•幽门螺杆菌。幽门螺杆菌感染和很多胃部疾病的发生有关系，比如慢性胃炎、消化性溃疡、胃恶性淋巴瘤等，世界卫生组织已经把幽门螺杆菌列为胃癌的Ⅰ类致癌原。

如何区分到底是老胃病还是胃癌？

胃癌所有的症状都和慢性胃炎比较相像，尤其是在早期，几乎跟慢性胃炎是完全一样的，如腹部胀痛、食欲减退，所以出现这些症状后很多人都没有引起足够的重视，认为是老胃病，随便吃点吗丁啉，奥美拉唑，没有及时就诊，从而错过了最佳的治疗时机。到了晚期，可能会因为食欲减退和肿瘤的消耗而消瘦，也可能会因为肿瘤长在胃的入口而呕吐，还有可能出现呕血、黑便、贫血等症状。

那么，如何在早期判断是慢性胃炎还是胃癌呢？

简单来说，这些症状，如果10年、20年都是这样的，那可以稍微放松警惕，如果最近症状有变化、有加重，一定要及时就诊。

腹部胀痛、食欲减退等“老胃病”症状一旦加重或变化，应警惕早期胃癌的可能！

除了症状，还可以通过体征来判断。具体到胃癌，按肚脐眼以上的位置有压疼、摸脖子下有结节、腹水、黄疸等，这些都是体征。其中，只有上腹部的压痛是早期体征，剩下的淋巴结肿大、腹水、黄疸等都是晚期的表现。

如果发现自己的身体有一些不舒服，出现了一些症状，或者虽然身体感觉很好，但体检却发现了异常，这种情况下建议大家首先去综合医院的消化科或相关科室就诊，一般来说，医生会建议患者去做胃镜等相关检查。一旦确诊，建议去专科肿瘤专科医院或综合医院的肿瘤专科就诊。

胃癌最理想的治疗模式是什么？

以患者为中心的多学科综合治疗

传统的胃癌治疗模式是一种单打独斗的抗癌模式。患者去了外科就交给外科医生去治，去了内科就交给内科医生去治。但肿瘤是很复杂的，单一的治疗手段不一定能解决问题，所以理想的治疗模式应该是有一个集体作战的团队，把患者放到中心，围绕着他进行多学科综合治疗，比如通过内镜室、病理科、影像科，得出正确的诊断和分期；通过内科医生、外科医生、放疗科医生，进行规范化、个体化的治疗；通过营养专家、疼痛管理专家、心理专家，进行最优化治疗。在多学科综合治疗模式中，不同的医生面对同一个病人的时候是通力合作的。

治疗期间学会记录自己的病情

判断药物治疗是否有效，可以做CT、核磁、胃镜，看看病灶是否有缩小。还可以通过密切关注患者的临床症状和生活来进行判断。建议大家学会记录好自己的病情，比如找一个日记本，竖的一栏列日期，横的一栏可列吃喝拉撒睡等，然后过一两周就可以看到变化，一两个月后就能看到进展情况。

胃癌的突变靶点和靶向药

有一个特殊的分子叫HER2，在胃癌中阳性率大约10%～15%。如果仅进行对症支持治疗，晚期胃癌的中位生存期只有4～6个月，但有研究显示，对于HER2阳性的胃癌，如果采用化疗联合赫赛汀的方案，就可以把生存期延长到16个月。和最佳支持治疗相比，整整延长了四倍的生存时间。因此在胃癌众多的分子靶向药物中，赫赛汀对于HER2阳性胃癌患者的生存期有很大的延长。

胃癌的靶向药物很多，真正成功的除了赫塞汀还有两个药，一个是阿帕替尼，国内可以买得到，一个是雷莫芦单抗，在国外才可以买到，但这两个抗血管生成药物在胃癌中延长生存期的价值没有赫赛汀这个靶向药物的价值大。

我们总结一下：

阻断HER2的药物：除已被批准用于治疗晚期胃癌的曲妥珠单抗（赫赛汀）之外，靶向HER2其他药物包括，拉帕替尼（Tykerb ®），帕妥珠单抗（Perjeta ®）和曲妥单抗emtansine（Kadcyla ®）。

阻断EGFR的药物：帕尼单抗（维克替比®）是靶向正在被对胃癌测试EGFR的药物。

其他靶向药物：其他药物针对癌细胞的不同部分。例如，针对胃癌研究的另一种靶向药物是阿帕替尼。

注:McAb:单克隆抗体；TKI:酪氨酸激酶抑制剂；Ⅱ或Ⅲ:Ⅱ或Ⅲ期临床试验；“-”:无相关临床试验或结果

胃癌的免疫治疗

免疫治疗也是一个很重要的部分，主要分三大块，一部分是疫苗，一部分是细胞免疫，一部分是免疫检查点抑制剂，也就是现在我们很多人所听到的PD-1抗体和PD-L1抗体。

晚期胃癌病灶完全清除，免疫治疗功不可没！

对胃癌来说，这三部分的作用目前都没有明确的最终结论。细胞免疫治疗通过往体内回输一些具有免疫功能的细胞，来帮助免疫系统的重建，一定程度上会帮助我们的免疫系统去杀肿瘤，但如果肿瘤体积太大，细胞免疫治疗起到的治疗作用就很有限。国内中科院肿瘤医院曾做过二期临床试验，详情点击：国内肿瘤细胞免疫治疗方兴未艾--新一代MTCA-CTL技术问世！；PD-1抗体、PD-L1抗体目前是非常新的热点，确实在研究中可以看到很好的结果，但并非适合所有胃癌患者，不能盲目追求。

PD-L1和CTLA-4靶点：胃癌患者中，PD-L1的过表达率较高，该蛋白的过表达往往也与较差的预后相关。PD1药物派姆单抗通常对转移性胃癌、胃食管结合处腺癌有效，ORR为22%，但还未见到完全缓解的患者，PD1药物展示出可控的毒性和潜在的抗肿瘤活性。另一种免疫药物CTLA-4的靶向药物Tremelimumab也在开展临床试验。

Nivolumab（Opdivo）和pembrolizumab（Keytruda）已获得FDA批准用于三线治疗。然而，并非所有患者都从这些药物中获益或有资格接受此类治疗。目前，就生物标志物而言，PD-L1似乎是一种有效的生物标志物。但是，也有PD-L1阴性患者可以受益。微卫星不稳定性高（MSI-H）和错配修复缺陷（dMMR）也是免疫治疗的生物标志物。

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Jeffrey A. Meyerhardt

胃肠道肿瘤中心临床主任，临床研究室副总监

美国丹娜法波癌症研究院

方向：肿瘤内科，消化道肿瘤

张小田

主任医师 副教授 硕士生导师

国内知名肿瘤专家