买重疾险后确诊白血病遭拒赔，90天等待期行规成焦点

3月25日，有两条关于重疾保险理赔遭拒的新闻。一个是武汉刘女士购买保金20万元的防癌保险两年后，患上了肺癌，保险公司却以对其病情的严重性不知情拒赔。还有成都的小哲，购买百万重疾险后被确诊为白血病，却因做检查的时间在“90天等待期”内，遭到保险公司拒赔。

一起来看。

因肺部患有疾病，五旬女子刘某买了一份可以获赔20万元的防癌险。两年后，她的病情加重患上肺癌，保险公司却以对其病情的严重性不知情拒赔。近日，法院一审认为，保险公司的“不知情”属于未尽到询问义务，判令保险公司赔偿20万元。

还好，刘女士获得了法院的支持，被判赔20万元保险金。而成都的小哲，购买重疾险后被确诊为白血病，却因做检查的时间在“90天等待期”内，遭到保险公司拒赔。

（图片来源：红星新闻）

一、给儿子买了重疾险

确诊白血病却被拒赔

2018年11月14日，小儿子小哲还不到1岁时，谢先生和妻子就为他购买了某保险公司的保险项目，其中投保主险的基本保额为120万，附加长险的基本保额120万，两项保险费共计1.08万元。合同生效时间为2018年11月14日19：19分。

2019年2月5日，小哲因反复发烧被送到成都市妇女儿童中心医院检查治疗。

2月11日，医生建议给孩子做进一步检查，要做腰椎穿刺和骨髓穿刺。

2月12日，因抽取样本不理想，医生再次做骨髓穿刺，样本分别在院内和送往北京机构检查。

2月14日，谢先生拿到了院内的检查报告，结果显示“骨髓象考虑AML（急性髓细胞白血病）”，

2月15日，外送的检验结果显示为“AML—m7？（不确定）”，医院继续为小哲做了免疫分型、染色体等项目的检查，综合判断。

2月21日，医院出具的住院病情诊断证明显示，诊断为“急性髓系细胞白血病（m7），脓毒症”。

根据各项检查，医生基本能判定小哲患的是白血病，夫妻俩这才想起，曾经给小哲买过重疾险，白血病符合所保障的80种重大疾病中的第一类，“与恶性肿瘤相关的疾病”，随即联系保险公司办理理赔。

但保险公司的工作人员回复表示，小哲的情况属于在“等待期”内确诊，不能理赔，只能终止，退还保费。

保险公司理赔的工作人员解释，根据小哲的确诊时间倒推，15日医院出具了相关检查结果，小哲的检查时间是2月11日，而2月11日，恰好是保单生效后的第89天，尚在等待期内，因此根据保险合同，不能理赔，只能做退保处理。

20日，保险公司以该保单情况“属于《爱满分重疾》合同中约定的‘等待期’期间内的保险事故”作出保单终止处理，将保险费退还到了银行卡中。

但谢先生说，自己坚决不认同这样的解释和保险公司单方面解除合同的行为，因为保单中，关于等待期的解释为：“从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，我们（保险公司）不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止。主险合同同时终止，退还您所支付的主险合同保险费。这90日的时间成为等待期。”

关于“首次发病并经医院确诊”，谢先生认为，确诊时间应该是报告出具的时间，而不是抽取样本做检查的时间，根据小哲的检查报告，这个时间为2月15日，已经超过了90天“等待期”。

21日，在收到保险公司的纸质《理赔决定通知书》后，谢先生和妻子到保险公司提出了申诉。22日，保险公司回复表示，“首次发病并经医院确诊”为保险合同中的固定条款，公司将严格按照合同执行。

客户在合同生效90天内3次住院，有多个诊断，具体描述各不相同，属特殊案件，出现争议。

3月21日投保人提供两份新的医院病情证明，表达理赔诉求异议，公司已受理，目前根据新的材料正在重新审核评估中，后续会按合同约定妥善处理。

对于合同生效90天内3次住院记录，谢先生表示，2018年11月18日，也就是在投保后4天，因小哲有湿疹，家人带他到过医院做过系列检查和治疗，确诊为免疫性血小板减少症，先后确有住院治疗记录，但该疾病不在重疾险保障范畴中。

二、重疾险不保白血病？

白血病就是恶性肿瘤

说起“白血病”，相信多数人谈之色变。随着环境污染、辐射增加等因素导致白血病发病率呈现上升趋势，根据国际癌症研究机构（IARC）和国际癌症登记协会（IACR）联合统计，在0-14岁的儿童群体中，白血病已成为最常见的重大疾病。

我国每年有 7.5 万名白血病患者，其中最常见的是儿童。白血病约占恶性肿瘤总发病率的30%左右，是儿童和青年中最常见的儿童肿瘤。在中国，白血病的自然发病率约为十万分之四，每年新增约几万名白血病患者，其中就有 1/4 是儿童，并以 2～5 岁儿童居多。

而治疗白血病，主要靠化疗和骨髓移植。无论是哪种治疗方式，治疗的费用都是非常昂贵的，化疗费用普遍在30万左右，而骨髓移植至少需要70万。一旦罹患了白血病，就需要做好长期治疗的准备，少则几个月，多则3—5年。

许多家长为孩子购买了少儿重疾险，却在条款的保障病种里看不到“白血病”的字样。不由得气上心头——“少儿重疾保障居然不含白血病，无良保险！”是不是“无良保险”，首先就需要科学认识白血病。在《默沙东诊疗手册》中，白血病有着如下定义——

（图自《默沙东诊疗手册》，《默沙东诊疗手册》是世界上使用最广泛的医学信息资源之一）

在医学上，许多癌症属于恶性肿瘤的范畴；在大众口中俗称“血癌”的白血病，就是恶性肿瘤。

白血病可分为急性和慢性两大类。急性白血病又分为急性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病；慢性白血病又分为慢性淋巴细胞白血病和慢性髓性白血病及少见类型的白血病。

在白血病如此高发的情况下，有些父母为了孩子会及早购买一份重疾险。但得了白血病，重疾险是否一定就会赔呢？在此岛叔要抛出一个大家可能意外的结论，得了白血病，重疾险不一定100%会赔。

我们知道白血病是癌症的一种，看一下合同条款中关于恶性肿瘤（癌症）是如何定义的：

通过条款我们可以知道，A期程度的慢性淋巴白血病是不属于重大疾病的。

据资料显示：A 期程度的慢性淋巴细胞白血病不伴有贫血和血小板减少，生存期超过10年。该期患者生存期较长，治疗上无需化疗，不符合重大疾病保险的特征，故将该项列为恶性肿瘤责免范畴，这是行业的通用做法。

那么罹患了A 期程度的慢性淋巴细胞白血病都不可以获得理赔吗，也不全是。

在一些有轻症赔付责任的重疾险，会包含“A期慢性淋巴细胞白血病”，一些保险公司是将之归类在特定轻度重疾范围，并进行20%-50%保额的赔付。

三、这5种情况，

你买重疾险也拒赔

买重疾险，最重要的一件事就是知道如何避开拒赔的雷区！

那重疾险拒赔原因有哪些？岛叔从中国裁判文书网上随机搜索了50个重疾险拒赔的案例，通过分析拒赔原因，汇总如下：

在50个重疾险理赔纠纷案例中，有41个是因为带病投保而被保险公司拒赔，占比高达82%，是重疾险拒赔的最主要原因。

通过梳理，以下5种情况下重疾险可能拒赔：未如实告知、等待期出险、不属于约定疾病、疾病未达到约定状态、合同中约定的责任免除条款。

1、未如实告知

比如，有高血压、糖尿病病史的客户隐瞒病情投保，后来出现心肌梗塞，因而拒赔；

客户检查有甲状腺结节，带病投保，不到一年时间确诊患了甲状腺癌，被保险公司拒赔；

客户体检诊断为肝占位，投保重疾险，几个月后确诊为肝癌，因而拒赔；

很多投保人抱有侥幸心理，认为理赔时保险公司不会查到自己的检查或住院报告，所以刻意隐瞒病情，带病投保，结果遭遇拒赔。按照合同约定，保险公司拒赔也是合乎法理的。

2、等待期出险

在查询的案例中，有几位客户的确诊时间，距离等待期结束，就只差十多天时间。很遗憾，就这十多天时间之差，重疾险无法理赔，就像上述文中的谢先生。

目前重疾险、医疗险、定期寿险都是有等待期的，并且等待期的长短是不同的，我们分别来看：

寿险，疾病导致死亡/全残，常见90天、180天的等待期；

医疗险，疾病导致就医，发生频率高，常见30天的等待期；

意外险没有等待期，但是需要注意一下生效日期，绝大多数意外险都是次日零点生效，不过也有个别产品是几天以后才生效的，购买保险的时候也要看清楚。

重疾险，罹患重疾出险，发生频率低，常见90天、180天的等待期。由于国家没有明确的规定，所以不同公司对等待期出险的态度不同，甚至可以说差异很大。

3、发生的疾病不属于约定疾病

2007年以前，我国的重疾险市场并不规范，各家保险公司保障的重大疾病种类都不一样，甚至对各种疾病的定义也不一样。同一个重疾患者，可能在平安能获得赔付，在友邦就不一定可以。

转折点发生在2006年，深圳的一批客户集体起诉友邦保险的“守护神重疾险”保死不保生。这也违背了重疾险发明的初衷。后来中国保险业协会联合中国医师协会统一下发了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。根据《规范》要求，但凡叫重疾险的产品，必须包含以下六项疾病，俗称必保疾病：

除了这6种必保疾病，保险行业协会还统一规定了其他19种疾病的定义，加起来，共25种重疾的定义。

在保险理赔中，一切都是按照合同条款来办事，条款中有的，自然会赔付，没有的保障，当然也不会因为公司大而赔付。

4、疾病未达到约定状态

常见的25种重大疾病理赔时有几种情况：

确诊即理赔，12种，恶性肿瘤等；

采取某种治疗手段后理赔，5种，主动脉手术、重大器官移植术等；

达到特定状态后理赔，8种，终末期肾病、深度昏迷等。具体的分类见下表：

这25种疾病，占到了所有重疾理赔概率的95%以上，基本上将来得的大病，极大概率就是这里面的一种。

5、合同约定的责任免除条款

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对免责条款做出了具体的说明，划出了免责条款。

故意行为、违法犯罪和部分不可抗力，都是不保的。如果被保险人由于酒后驾驶，发生车祸双目失明，虽然达到重疾理赔的条件，但是由于免责条款那么可能就无法获得赔付。

四、你必须要知道

保险条款中的五个“期”

很多人觉得保险合同晦涩难懂，看也看不明白。

为了省事儿，有些人保险合同拿回来，就束之高阁。很多人只是知道自己有保险，但具体保什么却根本不清楚。在保险合同中，有详细的对于各种时间的规定，岛叔找到和大家利益密切相关的五个“期”，搞懂保险条款的五个“期”对你的保单大有用处。

在保险合同条款中关于“日期”的专有名词：犹豫期、等待期、宽限期、复效期和终止期。我们之前对这五个“期”已经有了详细的分析，如果你想了解的话，强烈推荐阅读《搞懂保险条款这5个“期”，保险理赔很容易》这篇文章。

敲黑板划重点，今天岛叔结合上述文中谢先生的案例，重点来谈谈等待期，因为“等待期”内出险的案例非常多，争议也比较大。

我们签完投保单，保险进入核保阶段，保险公司会对保单进行风险评级，决定是标体、非标体、加费、延期或拒保，若我们也同意核保结果，保险公司承保、扣款，合同生效（生效日在合同中写明）。

从生效日起，合同会进入两个计时：“犹豫期”和“等待期”。

“犹豫期”内可以无条件退保，最多收取不超过10元的工本费。保险公司设置犹豫期是避免投保人冲动消费，买完再退，给自己带来损失。

等待期也叫观察期，主要是保险公司为了防止客户带病投保。在保险合同生效之后的一定时间内，如果发生风险，那么保险人（也就是保险公司）不承担任何责任。一般等待期是90天或者180天。所以我们在投保前要留意一下，等待期越短越好，这样我们就可以早点享受到保障。

举个例子，岛叔今天投保的重疾险，合同写明的等待期是90天，也就是从明天开始算起，90天之内如果我确诊了重大疾病，保险公司是不赔的。只有等过了这90天之后，再发生重疾风险，保险公司才会赔偿。

那如果遇到像谢先生一样的情况，重疾险“等待期”内出险，保单怎么办？

一般而言，不同保险公司对重疾险等待期出险，处理方式差异很大，主要可以分为如下三类：

“情况1：等待期内出险，合同结束，返还保费

这种情况是比较容易理解的，毕竟买了重疾险还没有熬过等待期，如果发生重疾或轻症，保险公司会解除合同，退钱给我们也是合情合理的。”

（某产品条款）

“情况2：罹患轻症合同继续，罹患重疾合同结束

除了上面的情况，还有保险公司规定，如果罹患轻症虽然不赔钱但是合同还是会继续有效。但如果等待期得了重疾，那么返还所交的保费，合同结束。

这种处理方式相对于情况1的好一点，毕竟罹患轻症后重疾的保障还在，如果这个时候解除合同，那么后续的重疾基本很难买到保险，所以情况2是不错的情况。”

“情况3：等待期内出险，不承担责任，合同继续有效

目前有的公司产品条款中，没有对等待期内发生重疾的情况进行明确的说明，岛叔找了如下的例子：”

（某产品条款）

这类产品只有等待期后明确的说明，但是合同中没有确切写明等待期出险合同是否结束。根据保险法的第十三条，如果合同条款存在争议，应当按照通常理解予以解释，一般司法仲裁会做出有利于消费者的结论。

针对这种情况，目前岛叔遇到的案例是合同继续有效，但已患的轻症/重疾不承担赔付责任，其余的病种和保障不变。我们可以看到，这种情况是对投保人最有利的，毕竟保障还在。

结语

“核保+等待期”是风控体系的一部分，为的是平衡被保险人之间的差异，和防范道德风险，保证公平地对待每一位被保险人。

因此等待期的设置是为了保护我们，防止因为“部分人”的逆选择而拉高理赔率，进而增加产品的保费，而我们自己在投保的时候，理应如实告知保险公司，在诚信的前提下签订合同，避免未来的理赔纠纷。

时间和健康都不为我们所控，能规避等待期这种不确定性最好的方法就是尽早投保，在健康的时候把保障确定下来。并且，保险不是想到哪个买哪个，毕竟保费一交就是十几二十年，一定要提前规划，确保保障适合自己的家庭情况。

最后，岛叔说的是，针对文中谢先生的情况而言，这里有个值得关注的问题，购买保险4天后就因血液疾病住院，该疾病与最后确诊的白血病存在因果关系，不排除家属有带病投保的可能性。对于孩子而言，理赔是活下来的希望！对保险公司而言，在存在争议的情况下理赔是责任的体现！对父母而言孩子一出生就要给他买保险，这是为人父母的责任。

资料参考：红星新闻

责任编辑：小王子

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