消融vs化疗栓塞，肝癌介入治疗该怎么选
尽管手术是肝癌患者首选的治疗方法，但因大多数患者在确诊时就已经是中晚期或者合并肝硬化，真正能获得手术机会的患者仅有20%-30%。所幸的是，创伤小、疗效确切的局部消融和经肝动脉化疗栓塞使那些不耐受手术的肝癌患者亦可获得根治的机会。
局部消融治疗局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括
- 射频消融（RFA）
- 微波消融（MWA）、
- 冷冻治疗、
- 高功率超声聚焦消融（HIFU），也称海扶刀
- 无水乙醇注射治疗（PEI）
局部消融通常采用超声、CT或MRI技术进行引导，有经皮、腹腔镜、或开腹三种方式。对于大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融，经济、方便而且微创；但位于肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，会考虑经开腹消融和经腹腔镜消融的方法。
局部消融治疗适用于- 单个肿瘤直径≤5cm；
- 肿瘤结节不超过 3 个、最大肿瘤直径≤3cm；
无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级为 Child-Pugh A或 B级的肝癌患者，可获得根治性的治疗效果。
经肝动脉化疗栓塞经肝动脉化疗栓塞（TACE）是目前公认的肝癌非手术治疗的最常用方法之一。简而言之，TACE是利用碘油或药物洗脱微球栓塞肿瘤的供血动脉和新生血管，达到使肿瘤缺血缺氧坏死的目的，同时将化疗药带到肿瘤局部而起到缓慢释放、长期杀伤瘤细胞的作用。
TACE通常适用于可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的较早期肝癌患者。此外，还可以在术前应用，使部分患者的肿瘤缩小后再切除；也可在术后使用延长患者的生存期。
影响 TACE 远期疗效的主要因素包括- 肝硬化程度、肝功能状态
- 血清 AFP 水平
- 肿瘤的容积和负荷量
- 肿瘤包膜是否完整
- 门静脉有无癌栓
- 肿瘤血供情况
- 肿瘤的病理分型
局部消融和TACE两种介入治疗手段的适应症不尽相同。如果患者的面对选择只有一个，自然没有必要纠结用哪种介入治疗方法。但如果是面对二选一的情况，两者差别就值得一提了。
首先，真正需要选择的更多是单个肿瘤直径≤5cm或肿瘤结节≤3个且最大肿瘤直径≤3cm的肝癌患者（病灶太大不适合消融）。对于这一类患者，消融或许比TACE更具有优势。临床研究显示射频消融（RFA）的无瘤生存率略逊于手术切除；相比无水乙醇注射治疗（PEI），RFA 具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。在可以选择的情况下，物理手段或许可以比化学手段更加彻底，同理也见于手术和化疗的对比。
其次，射频消融的精髓是对肿瘤整体灭活并尽量减少正常肝组织损伤。借助影像学检查确认肿瘤的实际大小和形态、界定肿瘤浸润范围、检出微小肝癌和卫星灶后制定消融方案。物理治疗手段相比于化学治疗手段最大的优势就在直接、彻底以及后续影响小。采用化疗药物的TACE虽然是介入治疗，但也同样会面临化疗不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死（消融治疗同样会有），而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。
最后，两者的抉择还牵涉到一个远期的考虑——参加临床试验。毋庸讳言，可以通过局部治疗根治的肝癌病例只是少数，大部分患者最终还是会接受晚期的全身系统治疗。然而，时至今日晚期肝癌的系统治疗仍不尽如人意。新型疗法如免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物，如K药（帕博利珠单抗）联合仑伐替尼和T药（Atezolizumab）联合贝伐珠单抗等方案仍处于临床试验阶段。
尽管这些进口药物的联合疗法先一步进入临床试验阶段，但真正在国内开展临床应用的时间并不会比本土药物的组合更早。目前，参加临床试验仍是晚期肝癌患者用上这种联合疗法的主要途径。如果肝癌患者有意考虑参加这种联合疗法的临床试验、提前用上这种最前沿的治疗方案，那采用含化疗TACE治疗前就需要慎重考虑，因为大多数临床试验都会排除使用过化疗的患者。
当然，临床上消融治疗和TACE两者的选择更多是由介入科医生来决定，无需肝癌患者多操心。但抗癌路是一条单行线，每一次选择都至关重要。多一些了解、早一些打算，才有可能把握住自己的未来。
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