衡量宫颈癌防治的进展
来源：“癌症研究全球资讯”微信公号
转自AACR官方博客《Cancer Research Catalyst》，原贴2019年1月9日发于AACR网站。中文内容仅供参考，阅读英文原文请点击文末阅读原文。
原文由Karen Honey 博士于1月9日发布。
一月是宫颈癌防治月。一月（January）的命名由来是罗马神雅努斯，他是双面神，一张脸看得到过去，一张脸看得到未来。借此机会，我们回顾一下过去的2018年，我们在对抗宫颈癌的研究上有怎样的进步，我们在未来又如何借助科学的发展降低这一疾病的发病率和死亡率。
筛查建议已升级，但我们必须提高执行力度
过去几十年，针对宫颈癌这一疾病的研发突破主要集中在预防和早期检测。
最重要的进步之一是宫颈抹片检查（Pap test）的发展。这一宫颈癌筛查手段的广泛应用降低了美国宫颈癌发病率。美国国家癌症研究所（NCI）最新数据显示，美国宫颈癌发病率从1975年到2015年间，降低了50%。
第二大进步是，在二十世纪80年代早期，证实了特定种类的人类乳突病毒（HPV）的持续感染是绝大部分宫颈癌的诱因。此后，临床上研发出一种检测致癌型HPV的检测手段。美国预防服务工作组在2012年首次推荐使用该种检测实验来筛查宫颈癌。当时，工作组建议结合HPV检测和宫颈抹片检查，对30岁到65岁的具有平均患宫颈癌风险的妇女，每五年进行一次筛查。
2018年8月，在研究了最新数据后，美国预防服务工作组更新了宫颈癌筛查建议：每五年单独进行一项HPV检测。新给出的建议里，30岁到65岁的具有平均患宫颈癌风险的妇女有三种选择来做筛查：每三年一次宫颈抹片检查、每五年一次HPV检测、每五年两者结合进行筛查。对21岁到29岁的具有平均患宫颈癌风险的女性，工作组仍旧建议她们每三年做一次宫颈抹片检查。
工作组增加了一项新的选项，以期鼓励更多女性参与筛查。筛查工作十分要紧，研究显示大部分的宫颈癌患者一直以来都对癌症筛查没有重视，过去的五年或更久的时间内都没有接受筛查。
最近一项数据显示，21至65岁的女性，定期接受宫颈癌筛查的比例从2000年的86%降低至2015年的83%。2015年的特定人群的筛查接受率显著降低，包括亚洲女性（75.8%）、美印第安女性/阿拉斯加土著女性（76.9%）和西班牙裔美国女性（78.6%），还有一些女性没有参加医保（63.8%）、高中未读完（71.2%）或收入低下（75.2%）。筛查接受率的全面提升是我们降低宫颈癌发病率和死亡率的重要前提条件。2018年11月，美国预防服务工作组向国会提交的第八年临床预防服务高优先级证据缺口（High-Priority Evidence Gaps for Clinical Preventive Services）年报中提到，如何全面提升宫颈癌筛查的接受率是已被列为急需大力研究的领域之一。
扩大HPV疫苗接种人群范围，并加强渗透力度
HPV和宫颈癌之间的因果关系也推动了特定种类HPV疫苗的开发，美国食药监局（FDA）也已批准了三种疫苗。2006年和2009年，FDA批准了两种疫苗，只能预防两种最为常见的致癌型HPV--- HPV16和18。Gardasil9，是2014年被批准使用的，它可以预防7种致癌型HPV病毒--- HPV16、18、31、33、45、52和58。截至2017年，美国能用到的只有Gardasil 9。
2018年10月，FDA批准扩大Gardasil 9的接种人群，将范围扩大至27至45岁之间的男性和女性。在那之前，该疫苗只可用于9岁至26岁的男性和女性。FDA的生物制品评价和研究中心主任Peter Marks博士表示，这一决定的诞生标志着我们可对更广的年龄范围内的女性更及时地筛查和预防HPV相关疾病和癌症。
如今我们已经了解Gardasil 9可预防七种HPV的感染（九成侵入性宫颈癌的诱因），但最新数据显示，2017年，13至17岁青少年中，定期接受疫苗接种的只占49%。疾病防控中心现在的建议是：11至12岁的青少年应每隔6-12个月接受两次HPV疫苗接种，14岁以后接种过疫苗的青少年应每6个月接受三次HPV疫苗接种。
HPV的接种率很低，这与其他儿童疫苗接种率形成鲜明对比。举个例子来说，13到17岁的青少年中，92%的人接受过至少两次MMR疫苗（麻腮风疫苗）
2018年6月，美国癌症研究中心（AACR）加入了70家NCI指定的癌症中心和5家国家癌症机构，旨在与机构一同敦促父母、年轻人和医生采取措施提高HPV疫苗接种率和筛查接受率，以预防HPV相关癌症，包括宫颈癌。
治疗手段得以增加，但我们还需要更多
尽管1975年至2015年间的宫颈癌发病率有显著下降，但NCI 数据显示，这四十年里，宫颈癌患者的总体五年相对存活率也略有下降。1975年为69%，而最近数据显示只有66%。患有转移性宫颈癌的女性，其预后更差，五年相对存活率仅为17%。
我们也得到一些好消息，2018年，宫颈癌治疗手段有了进一步提升。
上一篇博文中提到，2015年6月，FDA批准了免疫疗法pembrolizumab (Keytruda)应用于蛋白PD-L1表达为阳性且经细胞毒化疗后仍有进展的复发性宫颈癌或转移性宫颈癌的治疗。
2018年10月，新英格兰医学期刊发表了两篇论文，对早期宫颈癌的手术治疗方案提出了新的思想。美国国立综合癌症网络（NCCN）建议患有早期宫颈癌的女性（1A2 到 2阶段）接受根治性子宫切除术，也就说摘除子宫、子宫颈和一部分引道，看情况也要摘除卵巢、输卵管和相邻的淋巴结。这种手术可以做开放性手术（剖腹手术），即在腹壁上开一条大的口子，也可以做微创腹腔镜手术，开一个小的切口，借助镜头来完成手术。
自1992年第一台早期宫颈癌腹腔镜手术的报道出现后，微创手术得到广泛应用，通常这种手术的住院期短、术后并发症发生概率低。尽管如此，该两篇论文的作者又提到：对以上两种手术方式进行治疗后存活率的随机试验比较后，并没有高含金量的证据可显示存活率有任何区别。
第一篇论文的作者对比了接受开放性根治性子宫切除术的早期宫颈癌的女性（312例）和接受了微创根治性子宫切除术的早期宫颈癌的女性（319例）。微创手术的无病存活率和总体存活率都较开放性手术更低。微创手术的三年无病存活率和总体存活率分别为91.2%和93.8%，而开放性手术的三年无病存活率和总体存活率分别为97.1%和99.0%。
第二篇论文的作者对2,461例根治性子宫切除术的做了回顾性分析（确诊早期宫颈癌后进行手术）。其中49.8%接受了微创手术，51.2%接受了开放性手术。专家们发现微创手术的总体存活率较开放性手术更低；微创手术组的四年死亡率为9.1%，开放手术组的四年死亡率为5.3%。
以上数据在2018年年初在新奥尔良的美国妇科肿瘤协会年会上一经公布，NCCN便更新了宫颈癌指南，即增加一条建议：女性在接受开放性手术或微创手术前应仔细咨询医生其中利弊，确保得到最好的治疗。
以上进步都是我们过去一年的战果，不过这还远远不够。此前有预测，2018年，超过4000名美国女性将死于宫颈癌，这种疾病已位居美国最凶残的夺命癌症第20位。在全球范围内，宫颈癌的致死率更惊悚，它已成为第九大夺命杀手，预测有超过300,000名女性在2018年死于宫颈癌。我们必须做进一步研究，找出行之有效的办法更有力地推广和执行宫颈癌预防和筛查，同时也要研究出新的治疗方法。我们要付出持之以恒的努力，提高公众对疫苗和宫颈癌筛查的可行性和有效性的认知度，更好地预防宫颈癌的发生。