胃癌组织病理学诊断

作者：HISTO PATH

来源：“衡道病理”微信公众号

2018 年，中国临床肿瘤学会（CSCO）更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌诊疗指南，新发布了肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、骨肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个诊疗指南。

我们将原发性胃癌诊疗指南中「胃癌组织病理学诊断」进行了节选，方便广大病理老师们查阅与参考

胃癌大体分型

（一）普通型早期胃癌（EGC）大体分型

Ⅰ型：隆起型（肿瘤凸起于黏膜表面 ≥ 0.5cm）

Ⅱ型：浅表型

• Ⅱ a：浅表隆起型（肿瘤凸起于黏膜表面 ＜ 0.5cm）
• Ⅱ b：浅表平坦型
• Ⅱ c：浅表凹陷型（肿瘤凹陷于黏膜表面 ＜ 0.5cm）

Ⅲ型：凹陷型（肿瘤凹陷于黏膜表面 ≥ 0.5cm）

混合型：如 Ⅱ a＋Ⅱ c；Ⅱ c＋Ⅲ 等

（二）特殊类型早期胃癌大体分型

浅表扩散型（肿瘤最大径 ≥ 4cm）

微小癌（肿瘤最大径 ≤ 0.5cm）

小胃癌（0.5cm< 肿瘤最大径 ≤ 1.0cm）

多发性早期胃癌（≥ 2 个独立 EGC 病灶）

残胃早期癌

（三）进展期胃癌（AGC）大体分型（Borrmann 分型）

Ⅰ型：结节隆起型

Ⅱ型：局限溃疡型

Ⅲ型：浸润溃疡型

Ⅳ型：弥漫浸润性（局部 Bor. Ⅳ，革囊胃）

胃癌组织病理学诊断

* 不能手术的晚期胃癌腹水、胸水脱落细胞学检查、远处转移病灶活检等应按照相应临床病理常规进行处理与诊断。

注释

• a 目前国内采用内镜切除（EMR/ESD）已逐渐成为早期胃癌治疗的新选择。EMR/SED 标本应按规范的组织处理细则进行规范操作、取材、制片。
• b 第 8 版 AJCC/UICC 胃癌、食管癌和食管胃交界部癌分期对胃食管结合部（GEJ）及贲门癌分期标准的选择做出了明确的定义：对于 GEJ 癌，若肿瘤侵及胃食管交界线且肿瘤中心位于胃食管交界线以下 ≤ 2cm 的范围内，采用食管癌分期标准，若累及胃食管交界线但其中心位于胃食管交界线以下 2cm 以外，以及未累及胃食管交界线的肿瘤，采用胃癌分期方法。因此，准确判断胃食管交界线的确切位置及是否受到肿瘤侵犯对于评估这一区域肿瘤至关重要。值得注意的是，第 8 版胃癌分期所采用的数据中国人群的占比很小，可能会产生一定的偏移。国内关于贲门癌的单中心研究数据显示，胃食管结合部癌（Siewert Ⅱ 型贲门癌）的生物学行为及临床特点更类似于胃癌而非食管癌，但数据较小。鉴于上述国内外研究数据的差异，第 8 版 AJCC/UICC 分期中关于胃食管结合部癌临床病理分期的推荐还需要在国内临床实践中进一步通过大样本研究验证和完善，为提出适合中国人群的临床病理分期提供可靠支撑数据。
• c 为避免对 pTNM 分期的误判，每个病例至少应评估 ≥16 个淋巴结，若为更准确的评价，检获淋巴结数量最好 >30 枚。为帮助临床医师准确判断淋巴结转移范围，推荐外科医生及病理医生应按照胃区域淋巴结分组标准分别进行采集、分组送检，病理报告中应分组描述，最后给出胃癌的合计「淋巴结转移数/受检淋巴结数」如xx组淋巴结：转移数/受检数。胃区域淋巴结与远处淋巴结分组标准详见「胃周淋巴结分组」。
• d 国家卫生计生委于 2013 年颁布的《胃癌规范化诊疗指南（试行）》中推荐胃癌组织病理学分类参照 WHO（2000 版）关于胃癌的组织学分类标准，本指南推荐与国家卫生计生委相同。病理诊断困难建议提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的准确，减少误差；提供充分的病变切片或蜡块以及术中所见等）。
• e Lauren 分型根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。
• f 第 8 版胃癌 pTNM 分期将癌组织侵犯胃固有肌层分为「T2」，但未对侵犯浅肌层、深肌层进行细致划分。国内单中心大样本临床外科病理资料的研究报道，癌组织侵犯至深肌层的患者预后明显差于仅侵犯至浅肌层者，因此，肿瘤侵犯并局限于胃壁固有肌层时，需记录侵犯浅肌层或深肌层，有助于对胃癌预后的评估。
• g 本指南推荐采用距切缘 1mm 内见癌细胞定义为切缘阳性。
• h 在原发灶相邻的浆膜下脂肪中的肿瘤结节，虽然无残留淋巴结组织证据，仍被认为是区域淋巴结转移。推荐对区域转移淋巴结和癌结节分别进行记录。
• i 从认定的胃癌局部或区域之外的部位获取的、经病理学证实的转移性组织被视为远处转移 pM1。这个概念包括手术切除标本中远处淋巴结站点确认的恶性肿瘤，和从其他其他器官获取的组织标本中见癌细胞（如腹腔灌洗液或腹膜种植物中）。记录病理分期时，临床 M 分期（cM）可用于最终的病理分期 Ⅳ 期，如 pTpNcM0-1。
• j 目前国内总体上综合美国 NCCN/UICC 胃癌指南和日本新版胃癌处理规约推荐的评估系统的分类描述评价系统在病理医师中获得了良好的可重复性，即根据肿瘤细胞残留及纤维化程度对肿瘤退缩进行分级。第 8 版胃癌分期提出了新辅助治疗后手术胃癌的病理分期（ypTNM），该分期充分考虑了现有评估手段的局限性及其与预后的关联，对 ypTNM 分期进行了一定简化。肿瘤退缩分级为「0（完全退缩）」的胃癌，其分期为 ypT0N0cM0。
• k 早期胃癌定义为癌组织局限于黏膜内及黏膜下层的浸润性胃癌，不论是否有区域淋巴结转移的证据。1990 年全国胃癌协作组提出的早期胃癌大体分型方法明确了普通型早期胃癌和特殊类型早期胃癌的分型标准，该分型可提示早期胃癌的不同浸润生长能力和扩散趋势。
• l当癌组织侵犯胃壁固有肌层或以上时将其称为进展期胃癌（AGC），采用 Borrmann 分型方法将进展期胃癌大体形态分为四种类型：Borrmann Ⅰ 型：结节隆起型；Ⅱ 型：局限溃疡型；Ⅲ 型：浸润溃疡型；Ⅳ 型：弥漫浸润性（局部 Bor. Ⅳ，革囊胃）。
• m 病理诊断困难时可根据胃肿瘤的诊断与鉴别诊断、预后评估及治疗需要选择胃癌相关标记物的检测项目。
• n 作为第 8 版胃癌分期要求登记变量之一的胃幽门螺杆菌（Hp）感染状态，具备条件的医疗单位应对胃癌患者的 Hp 感染状态进行评估并登记。

胃肿瘤的解剖部位编码

胃食管结合部肿瘤分期示意图

A 肿瘤中心距 EGJ >2cm 进入近端胃，应按胃进行 TNM 分期。

B 不累及 EGJ 的贲门癌 ( 肿瘤中心距 EGJ<2cm) 按胃进行 TNM 分期。

C 累及 EGJ 且肿瘤中心位于距 EGJ ≤ 2cm 的胃近端，按食管癌进行 TNM 分期。

胃周淋巴结分组

*远处（非区域）淋巴结转移视为转移性疾病（M1）.

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