肺癌咳嗽老不好？多半是可待因不中用了

早在1994年，星爷在《九品芝麻官》里就吐槽过“咳出肺”。

健康人感冒咳嗽都会震到胸腔痛、眼泪鼻涕一大把，可想而知，肺癌患者咳嗽起来有多要命、多痛苦、多无助……

现实生活中，咳出肺也的的确确真实发生过。日前美国一名男子因慢性心脏衰竭就医，一阵剧烈咳嗽之后居然吐出完整的“支气管树”，令人惊骇！一周后因心脏衰竭不幸而亡。下图为网络上广为流传的咳出的肺（胆小勿看，实际上是气管内形成的树枝状血栓）。

咳嗽在肺癌患者中十分常见，但也常常是治疗不足的症状。

美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians, CHEST）对连续223例肺癌门诊患者的研究表明，咳嗽是影响57%肺癌患者的常见症状。在同样的研究中，一半的患者认为他们的咳嗽需要治疗，23%的患者报告他们的咳嗽是痛苦的，虽然许多癌症症状在临床实践中得到很好的处理，但咳嗽的管理却有些落后。

咳嗽也是生活质量的一个重要决定因素。在美国对450名肺癌患者的研究中，发现咳嗽、食欲减退、疼痛和呼吸急促是生活质量的显著预测因子。

一项关于肺癌患者咳嗽经历的研究清楚地表明，咳嗽严重影响了患者社交以及心理健康状态。肺癌患者咳嗽与其他症状有着复杂的相互关系，包括呼吸困难和疲劳等，这些症状彼此关联形成了“咳嗽症状群”，所以需要更加全面的治疗管理。

美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians, CHEST）评估了现有指南并结合更新的Cochrane系统综述，于2017年初推出更新版《成人肺癌咳嗽处理：胸部指南和专家小组报告》。相较于06年的旧版本，此版的建议更加具体，并遵循肺癌患者咳嗽管理的方法逐步执行。值得注意的是，肺癌治疗本身也可能引起咳嗽症状。

大多数临床医生只是基于经验，使用阿片类药物（提取自罂粟及其衍生物）治疗癌症相关的咳嗽。其中，可待因治疗咳嗽效果显著，但其副作用很多，且长期使用容易产生耐受性和成瘾性。我国CFDA对含有「可待因」的药品，要求一定要注明「12岁以下的儿童禁用」「患有慢性呼吸疾病的 12～18岁儿童和青年不宜使用」。

那么，肺癌患者咳嗽应该如何更加有针对性更加有效地治疗呢？？除了可待因，我们的选择还有哪些？？？

依据“CHEST指南”，请看以下8大建议！

一、对于患有咳嗽的肺癌成年患者，尽管进行了癌症治疗，但仍然持续存在：

1. 首先进行综合评估，以确定与咳嗽相关的任何共存原因，并据此开始治疗。癌症和非癌症相关的咳嗽原因可能包括：

• 肿瘤肿块(例如，浸润或阻塞)
• 胸腔或心包积液
• 肺不张
• 感染
• 胃食管反流病（GERD）
• 肺栓塞
• 慢性阻塞性肺病（COPD）
• 充血性心力衰竭的恶化
• 食管或呼吸道瘘
• 淋巴管癌
• 上腔静脉压迫综合征
• 由于放疗或化疗引起的治疗性咳嗽（比较罕见）

2. 然后进行相应治疗：

• 抗肿瘤治疗（肿瘤本身导致）
• 胸水引流（胸腔积液导致）
• 抗感染（感染存在）
• 激素（COPD 或哮喘）
• 循环、消化等各系统支持

3. 此外，还需要区分咳嗽是干咳还是伴有咳痰：

• 有痰的话，就要用粘液溶解剂
• 而干咳就以压制咳嗽发作为主

（证据级别未分级，基于共识）

二、对于患有咳嗽的成年肺癌患者：

1. 我们仍然建议进行咳嗽抑制锻炼，作为药物疗法的替代或补充

2. 咳嗽抑制训练包括：

• 患者教育
• 发现咳嗽诱因
• 咳嗽抑制技术（比如缩唇呼吸、吞咽、小口喝水、腹式呼吸）
• 需在医师指导患者的前提下使用这些临床研究结果

（证据级别 2C）

三、对于因局限性支气管内疾病而咳嗽的成年患者：

1. 没有手术、化疗或外照射等指示的前提下，建议使用支气管内近距离放射治疗

2. 这需要在可实行的场所以及适当的患者中使用

3. 腔内治疗尤其适合于小的支气管内肿瘤

4. 一定要注意肿瘤位置以及放疗副反应

（证据级别 2C）

四、对于需要用药理学方法治疗咳嗽的成年肺癌患者：

1. 建议在可能的情况下用止痛药进行初步试验

2. 止痛药包括：

• 丁酰胺搽剂（糖浆）
• 简单搽剂（糖浆）
• 甘油基搽剂（糖浆）

（证据级别 2C）

五、对于患有咳嗽、对糖浆无效果的成人肺癌患者：

1. 我们建议使用阿片衍生物：

• 进行药物管理
• 滴定到可接受的副作用曲线

2. 对于有阿片类衍生物适应症的患者：

• 建议采用：福尔可定、二氢可待因酮、双氢可待因、吗啡
• 不建议使用可待因镇咳，因为它比其他阿片类药物有更多的副作用
• 下列情况需要吗啡：当其他吗啡类衍生物仍不能压制咳嗽、当其他方法（比如中枢镇咳药右美沙芬）仍不能压制咳嗽

（证据级别 2C）

六、如果咳嗽的成年肺癌患者对阿片类药物有抗药性：

建议使用周边作用的镇咳剂：

• 左羟丙哌嗪（可能与双氢可待因或莫吉斯坦效果相同，而且可能比右美沙芬缓解咳嗽见效更快）
• 莫吉司汀
• 左氧氯哌斯汀
• 克罗糖酸钠

（证据级别 2C）

七、如果咳嗽的成年肺癌患者对阿片类药物有抗药性、并且对外周镇咳剂无反应：

建议使用局部麻醉剂进行试验：

• 雾化剂利多卡因
• 雾化剂布比卡因
• 苯甲酸
• 一定要注意局部应用麻醉药物引起呼吸抑制的风险

（未分级，基于共识）

八、对于因肺癌引起的顽固性咳嗽的成年患者：

1. 如果下述方法无效或没有指示：

• 手术
• 化疗
• 外照射
• 近距离放射治疗
• 前面提到的非药理学和药理学方法

2. 我们建议进行随机对照试验，以确定下列药物是否可能有益于控制咳嗽：

• 安定
• 加巴喷丁
• 卡马西平
• 巴氯芬
• 阿米替林
• 沙利度胺

（未分级，基于共识）

文末附：

参考文献

[1] Symptomatic Treatment of Cough Among Adult Patients With Lung Cancer: CHEST Guidelines and Expert Panel Report. Chest. 2017 Jan 17. 美国胸科医师学会(ACCP,American College of Chest Physicians)