六个病例带你从微观角度认识早期胃癌
本文整理自北京大学第三医院消化疾病研究中心病理室金珠副研究员于2016年10月14-16日召开的京西消化肿瘤论坛上的报告，欲了解更多详情，请前往医生站。
来源｜医学界消化频道
编辑｜好大一只龙猫
胃癌系起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国，成人幽门螺杆菌感染率为40%~60%，每年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的40%，进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%，且生活质量低；而大部分早期胃癌（early gastriccancer）在内镜下即可获得根治性治疗，5年生存率超过90%，大大节约了医疗资源，但是目前我国早期胃癌的诊治率低于10%，远远低于日本（70%）和韩国（50%），对于早期胃癌的认识，我们还远远不够。
病例一
患者，女，53岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院，入院后行胃镜检查，病理诊断为印戒细胞癌。患者近期无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
图1移行部前壁可见一平坦红斑区，大小约0.3 cm，活检质软；图2内镜（FICE）：移行部前壁可见一暗红色区域（↑），胃小凹清晰，呈网格状或树枝状、不规则。
图3术前病例诊断：印戒细胞癌
图4 术后新鲜标本，胃移行部前壁（钛夹固定区）未见明显隆起及凹陷。
图5体视显微镜图（美兰染色）图左下角可见胃小凹呈树枝状或网格状，形态不规则，小凹间距增宽、宽窄不一，为胃癌病变区；非病变区胃小凹多呈圆点状和短棒状。
图6术后病理诊断：印戒细胞癌，肿瘤细胞分布于黏膜浅层
小结
移行部前壁微小胃癌（Ⅱb型），光学显微镜下肿瘤最长径约3.8 mm，上、下断段未见肿瘤，大小望谟淋巴结未见转移癌（0/11）。
对于Ⅱb型微小胃癌，普通内镜下仅见黏膜表面发红，利用放大内镜及FICE可以观察到异常的小凹形态、有助于确定病变范围及准确钳取病变组织。癌变范围小且肉眼形态改变不明显者，为了术中准确切除病变及避免术后病理取材遗漏病变，建议术前进行病变标记。
病例二
患者，女，75岁，间断性上腹痛4个月，伴反酸、烧心，疼痛以夜间明显，无呕血及黑便，胃镜病理诊断为低分化腺癌。
图7移行部大弯侧偏前壁可见一平坦红斑区，呈不规则形，活检质软。
图8 术前病理诊断：低分化腺癌，肿瘤细胞PAS呈阳性，弥漫分布于黏膜浅层的间质内。
图9术后新鲜标本（标本沿胃小弯切开）胃移行部大弯不平坦（与术前活检取材、钛夹固定标记及胃小弯侧切开有一定关系），范围约2.5 cm×3.5 cm。
图10 体视显微镜图（美兰染色），图左侧见胃小凹呈树枝状或网格状，不规则，小凹间距增宽，为胃癌病变区；图右上方为非肿瘤区，胃小凹呈树枝状或短棒状，较规则。
图11术后病理诊断：低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌，肿瘤限于黏膜层（两↑之间见癌组织）。（注：组织凹陷处为术前胃镜取材处）
术后病理诊断：移行部早期胃癌（Ⅱb型），低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌，肿瘤限于黏膜层，光学显微镜下肿瘤最长径约28 mm，上下断段未见肿瘤；大、小网膜淋巴结可见转移癌（1/13），肿瘤细胞广谱CK呈阳性，CD68呈阴性。
小结
Ⅱb型早期胃癌病变处黏膜呈不规则的红斑，放大内镜及FICE有助于估计病变范围。黏膜内癌：淋巴结已有转移，但转移病灶很小，常规染色容易漏诊，免疫组化可以清晰地显示肿瘤细胞。
病例三
患者，女，56岁，胃镜所见：体下部小弯侧可见一处黏膜不平，约0.4 cm，中心略凹陷，表面见少量白苔，活检质软。
图12
图13病理诊断：“体小弯不平”低分化腺癌。
图14 术后病理诊断（外院手术）：黏膜内癌，淋巴结未见癌，肿瘤大小约3 mm。
小结
Ⅱb+Ⅱc型微小胃癌：黏膜表面除了有颜色的改变外，表面有少量渗出物附着。术前外院胃镜检查多处取材未发现肿瘤细胞；建议术前进行标记，确定手术范围，利于标本取材；术后标本于病变处看到活检痕迹，证实手术及取材部位无误；小病灶处看到活检痕迹对寻找病变有帮助。
病例四
患者，女，57岁，因血清学检查CEA增高（＜6 ng/ml），做全面检查。
图15胃镜所见：胃底、胃体大弯侧后壁侧额、小弯侧皱襞粗大，以体上部、体底交界为是甚，体底交界大弯偏后皱襞走形不规则，充分充气后，胃皱襞尚可基本展平，贲门后壁侧及体底交界大弯偏后黏膜不平，活检质尚软。
图16病理诊断：胃体上部大弯慢性炎，多灶性出血，部分小凹明显变长，腺体呈结节状增生，少部分腺管轻度扩张，灶性淋巴细胞浸润。
第二次胃镜，胃体上部大弯偏前愈合期溃疡，0.2 cm×0.4 cm，可见较多再生上皮。活检软。病理诊断：体上部大弯：低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌。
术后病理诊断：胃远端部分切除标本：Ⅱb+Ⅱc型早期胃癌，黏膜内癌，低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌，癌组织局限于黏膜固有层，光镜下癌组织范围约为11 mm×16 mm；上下断段未见癌。网膜组织淋巴结未见转移癌（0/24）；免疫组化结果：CK混（-）。
小结
早期胃癌表现为皱襞增粗，但比较自然；经过短期治疗后病变“浮现”，间隔多长时间合适呢？不规则的粗大皱襞多数为胃癌，因胃上皮组织的反应性增生使胃壁增厚，不易发现胃癌的“始发”病灶。
病例五
患者，男，68岁，自觉上腹部钝痛50余天，无明显规律性，饭后尤为明显，行胃镜检查，病理诊断胃黏液细胞癌。
图17术前病理诊断：“胃本门口溃疡”黏液细胞癌。
图18术后固定标本（沿小弯侧剪开）。胃贲门口后壁齿状线下0.5 cm处见一条凹陷性病变，大小约1.7 cm×0.4 cm。
图19 （美兰染色，体视显微镜观察）黏膜凹陷处胃小凹呈网格状，间距增宽，略不规则，呈D型。
图20 术后病理诊断：低分化腺癌，部分呈黏液细胞爱；黏膜肌完整，肿瘤组织限于黏膜内。
图21贲门后壁：平滑肌瘤，瘤体主要位于黏膜下层的深部，肿瘤来源于肌层。
术后病理诊断：胃贲门后壁早期胃癌（Ⅱc型），低分化腺癌，部分呈黏液细胞癌，肿瘤限于黏膜层，上下切缘未见癌；贲门后壁平滑肌瘤。
小结
病变部位：内镜检查尽可能提供详细的取材部位。内镜描述区别黏膜凹陷与糜烂；多发肿瘤不少见，不能只看大“病变”，遗漏“小病变”，进行全面细致观察。
病例六
患者，男，68岁，胃镜所见：胃体下部小弯可见一Ⅱa+Ⅱc样病变，大小约1.5 cm×1.0 cm，外周小凹陷结构略扩大，中心色红，小凹结构不清，取活检质软或略脆。
图22
病理诊断：体下部隆起凹陷性病变管状腺癌
图23
小结
管状腺癌早期黏膜表面常常表现为凹凸不平，组织表面被覆有癌细胞，共聚焦内镜有助于胃癌的诊断。