2016年超声内镜在消化系统疾病中的研究进展（上）
超声内镜（EUS）是内镜和超声的完美结合，在消化系统疾病中被广泛应用。2016年，EUS在消化系统疾病的诊断和介入治疗方面都取得了较大进展。
作者丨上海长海医院消化内科 金震东 徐灿
来源丨中华医学信息导报
1.食 管
内镜微创治疗已经逐渐成为早期食管癌的重要治疗手段。术前的准确分期至关重要。EUS用于判定食管癌的分期较准确，便于进一步制定治疗方案。
EUS对食管癌浸润深度判定
通过比较术前EUS结果和术后病理发现，EUS对于食管鳞癌分期准确性较高，尤其是T1期及T4期。EUS对巴雷特食管伴重度不典型增生（HGD）或早期食管腺癌（EAC）的患者诊断准确性也较高。对比内镜黏膜切除的病理，EUS对于食管HGD和EAC分期诊断准确率显著高于内镜下活检。
EUS弹性成像对食管癌淋巴结良恶性判定
可以利用EUS弹性成像（EUS-EG）来判断食管癌患者淋巴结的良恶性，以淋巴结50%以上面积呈蓝色，或外周蓝色、中心为红色/黄色/绿色为恶性转移的判断标准，恶性淋巴结的检测准确率达93.8%。
2.胃
EUS在早期胃癌中的价值
（1）对于溃疡性早期胃癌（EGCs），EUS较常规内镜能更好地判定侵袭深度，而且早期胃癌的溃疡形态与EUS诊断准确性相关，但EUS对黏膜型还是黏膜下型癌鉴别诊断较困难。
（2）对于早期胃癌，EUS主要适应证是：分化型EGCs中不伴有溃疡的SM2型侵袭，以及考虑内镜治疗的未分化型EGCs。对于分化型EGCs，EUS未能对治疗决策产生显著影响。
（3）对于黏膜下肿瘤，EUS诊断准确率较低，需要配合活检；EUS对于胃癌的分期劣于磁共振成像（MRI）；对于贲门癌分期的判定存在37%的低估率，应用需要谨慎。
EUS-EG及超声造影EUS对胃黏膜下肿瘤的诊断价值
EUS-EG对于胃黏膜下肿瘤的诊断效果较好，尤其是对胃肠间质瘤和其他胃黏膜下肿瘤的鉴别诊断。而利用超声造影EUS评估间质瘤内不规则血管情况有助于对胃肠间质瘤的恶性潜能进行评估。EUS引导下胃空肠穿刺引流对于胃流出道或十二指肠恶性梗阻，EUS引导下胃空肠穿刺并行双蘑菇头支架引流是一种新型有效治疗手段（图1）。
图1 超声内镜引导下胃空肠穿刺并双蘑菇头支架引流术。（A）超声内镜引导下双气囊封堵胃空肠支架引流术的示意图 （B）在内镜下释放近端蘑菇头（C）随访CT显示支架开放良好 （D）随访上消化道造影显示造影剂在空肠流动顺畅
3.肝 脏
EUS引导下经胃肝脏穿刺活检和介入诊疗取得了显著进展。
EUS引导下肝脏穿刺活检
EUS引导下肝脏穿刺活检（EUS-LB）较经皮活检、经颈静脉活检在总的组织条长度和获取的汇管区数量等方面均有显著优势，EUS-LB主要应用于肝左叶。EUS-LB使用19G针，诊断率显著优于经皮穿刺18G活检针，而EUS-LB使用新型的SharkCore 22G针就可满足样本量的需求。同样大小的ProCore针较Quick-core针，可以用更少的穿刺次数获得更满意的组织条。针对EUS-LB标本，新一代基因测序技术较之传统生物学的聚合酶链反应显著提高了KRAS突变检出率（25%与14%），为实性占位良恶性的判断提供了更多的鉴别诊断信息。EUS引导下细针穿刺吸取术（EUS-FNA）对于肝门部占位也具有良好的诊断率（图2）。
EUS引导下肝脏介入治疗
针对肝左叶肝，125I粒子植入已经被证实为安全有效的治疗手段；对于肝脏尾状叶的早期肝，EUS引导下酒精注射消融术安全有效，操作简单，创伤小，无严重并发症发生；经胃EUS引导的肝左叶脓肿引流以及肝左叶肝内胆管可视化取石均已顺利开展，尚有待进一步扩大病例数来获得更多的临床应用经验。
拟行肝移植术受体术前EUSFNA，约30%（15/50）的患者发现恶性淋巴结转移而不行肝移植而转换治疗方案。
注：FNA：细针穿刺吸取术；FNB：细针活组织检查
图2 不同穿刺活检细针（A）Expect FNA（B）ProCore FNB（C）SharkCore FNB
4.门脉高压及静脉曲张
EUS引导下门脉压力测定
门脉高压是消化道出血的常见因素。如何方便、准确地检测门脉压力，用于治疗决策及疗效监测是临床面临的难题。经颈静脉的肝静脉压力梯度检测常被用于替代门脉压力检测，但是局限性较多。目前，EUS引导下的门脉压力检测已经得以实现。EUS引导下用25G穿刺针对28例患者进行穿刺并进行门静脉压力检测，均获成功且无不良事件发生。
EUS对食管静脉曲张治疗后再出血风险评估
食管静脉曲张套扎后1年内，约57%的患者出现复发。EUS对套扎前后曲张静脉直径的测量发现：套扎前曲张静脉直径大于6.3 mm，套扎后大于4 mm的患者，1年内复发风险高。
EUS引导下胃底静脉曲张介入治疗
对门脉高压引起的胃底静脉曲张出血，EUS介入治疗也取得了较大进展。胃底静脉曲张出血，除常规治疗方案，可进行EUS引导下氰基丙烯酸酯黏合剂注射或微弹簧圈植入治疗。二者联合，不仅可治疗胃底静脉曲张的活动性出血，还可对胃底静脉曲张的再出血进行一级、二级预防，一旦能获得曲张静脉的血流消失即血管闭塞，在长期随访中，仅3%的患者发生再出血。而且，二者联合使用安全有效，可降低氰基丙烯酸酯黏合剂引起栓塞的风险。动物模型中EUS引导下的肝内门体分流减压获得成功，并较之传统的经颈静脉门体分流存在明显优势。
5.胆 胰 管
经内镜逆行性胰胆管造影术前的EUS评估
EUS对于胆管结石具有较高的诊断准确率，有助于发现阴性结石、了解结石具体位置与形态、分辨块状或者泥沙样结石，有助于经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）的术前评估。Shah等利用EUS结合胆管造影剂进行胆管内结石定位诊断，在无放射条件下进行ERCP治疗非复杂性胆管结石，获得了84%（26/31）的成功率，仅有1例出现了轻度术后胰腺炎。
EUS引导下胆管穿刺引流术
当ERCP失败后，可以通过EUS胰胆管亚甲蓝造影辨识乳头开口及胰胆管位置，提高ERCP成功率。而EUS引导下胆管穿刺引流术（EUS-BD）也成为良恶性胆胰管ERCP失败后重要的补救性治疗手段。有研究认为，EUS-BD并非一定要在传统ERCP失败后进行，可作为初诊患者的一个策略选项。
腹腔镜辅助下的EUS-BD/ERCP
胃十二指肠术后的胆管引流是非常困难的操作。有学者对15例Roux-en-Y胃旁路术后患者进行腹腔镜辅助下的EUS-BD/ERCP，取得了100%的插管成功和介入成功，且术后无并发症。这一技术为此类患者的治疗开拓了新的途径。
顺行性和逆行性EUS-BD比较
EUS-BD分为经胃顺行途径（EUS-HG）和经十二指肠逆行途径（EUS-CDS）两种方式。现有研究认为，EUS-CDS的操作更为简单、支架通畅性更好且支架相关并发症更少。有EUS-HG途径下，使用钬激光为胰头癌术后患者进行胆管结石治疗成功的报道案例。
新型胆道支架的应用
一种新型的专门用于EUSBD引流的防移位支架已经面世。该支架是一种半覆膜支架，覆膜的部分有侧翼，覆膜和不覆膜的连接处有不透放射线的标志，EUS-CDS/HG两种途径均可使用并被证实安全可靠（图3）。
EUS-FNA在胆管癌诊断中应用
目前，胆管癌的诊断是临床医师面临的难题。由于难以获得病理组织，既往诊断主要靠影像学结合临床表现，诊断率不高。一项研究对47例疑诊胆管细胞癌患者进行EUS-FNA，其病理诊断敏感性和特异性分别为89%和87%，无严重并发症。
注：Uncovered：非覆膜部位；Covered：覆膜部位；
Antimigrationg flap ：防移位瓣；*：不透放射线的标志
图3 新型专用于EUS-BD引流的防移位支架