食管腺癌的内镜诊断和治疗：引入日本食管学会对Barrett’s食管的分类 | 消化客
食管腺癌（EAC）是一种具有侵略性的疾病，在西方国家的发病率越来越高。尽管东方国家没有相应的数据，由于幽门螺杆菌感染率下降和西化的饮食，EAC在亚洲的发病率预计将增加。EAC患者的生存与疾病分期相关，局部进展期患者的5年生存率约为20％。晚期EAC患者的低生存率表明需要进行早期检测。Barrett食管（BE）的内镜监测已经成为EAC的基础管理，特别是在西方国家，先进的成像和内镜切除技术的最新发展促进了这一趋势。
▌BE患者病变的监测和分类
对BE患者的EAC监测通常包括定期上消化道内镜检查，同时进行可疑区域活检或随机四象限活检。然而，这种活检方案耗时，存在抽样误差的风险，并且受到患者依从性低的阻碍。因此，已开发出新的内镜技术，通过增强粘膜形态来改善对特化性肠上皮化生（SIM）、异型增生和癌症的识别。最广泛使用的是窄带成像（NBI），通过这种方法进行靶向活组织检查使人们能够检测更多的异型增生区域，从而减少所需的活检数量。
几个小组已经描述了使用NBI诊断BE病变的特定粘膜和血管模式特征。这些分类系统表明，不规则的粘膜和血管模式可预测异型增生，而脊状/绒毛状模式可预测SIM；然而，尽管初步的发现前景广阔，但随后对这些分类系统的验证研究报告了不利的结果。此外，已提出的标准是复杂和多样的，在同一分类中区分SIM和非SIM以及异型增生和非异型增生之间概念的复杂性等限制了它们在日常临床实践中的使用。
最近开发了更简单的分类，侧重于区分异型增生和非异型增生，目的是提高分类的临床效用。新的分类将大多数粘膜或血管描述成分类为非异型增生的“常规”和分类为异型增生BE的“不规则”（表1）。这些简单的描述使得分类易于在临床实践中应用，具有可接受的敏感性、特异性和观察者间一致性，来诊断BE中的异型增生（表1）。
Barrett’s国际NBI组
日本食管学会对Barrett’s食管的分类
非异型增生
粘膜模式：规则
血管模式：规则
粘膜模式：规则
血管模式：规则平面模式
异型增生
粘膜模式：缺乏或不规则
血管模式：不规则
粘膜模式：不规则
血管模式：不规则
诊断准确性
敏感性80％
特异性88％
敏感性87％
特异性97％
再现性
k=0.68
k=0.77
表1：用于诊断Barrett食管患者病变的新内镜分类
这些新的分类包括日本食管学会对BE的分类，其中粘膜和血管模式被描述为规则或不规则（表2 ），根据粘膜和血管形状或排列方面的规则和不规则的详细定义（图1,2）（表3），使得研究结果易于解释。该分类还包括平面模式（图3）作为对应于非异型增生组织学的规则图案。由10位内镜图像评价员使用156张静止图像进行了验证研究，显示出有希望的准确性和观察者间的一致性（表1）。
模式
可见性
形态特征
规则性
粘膜
可见
不可见
凹陷
非凹陷
规则或不规则
血管
可见a
不可见
网状
非网状b
规则或不规则
a 包括平面模式
b 包括正常出现的长分支血管和提示平面模式的厚绿色血管
表2：日本食管协会对Barrett食管的分类
模式
规则
不规则
粘膜
形式/大小
相似
不同
排列
规则
不规则
密度
低或与周围区域相同
高
白区
清晰可见和/或均匀宽度
模糊/不可见或异质的宽度
血管
形式
类似或弯曲和轻柔或有规律地分叉
不同或弯曲和分支陡峭
口径改变
缓
突兀
位置
在粘膜模式之间或之中
超出粘膜模式
平面模式
表面完全没有明确的分界线。深绿色的血管和/或长支管
表3：日本食管协会对Barrett食管分类的规则性定义
图1：Barrett食管癌显示不规则血管模式（net type）
图2 ：Barrett食管癌显示不规则的粘膜模式（non-pit type）
图3：扁平型粘膜：完全平坦的表面没有清晰的分界线，深绿色的血管
▌诊断癌症侵袭深度
鉴于患者的治疗策略主要取决于癌症侵袭深度，因此正确的术前分期至关重要。非放大内镜是诊断胃肠癌的主要方式，也有助于诊断癌症的侵袭深度。内镜下的宏观类型与浅表EAC侵袭深度的相关性已有报道，之前的研究表明，非放大内镜可以准确诊断胃肠道癌的侵袭深度。一项研究发现，使用非放大内镜或带有20-MHz微型探头的超声内镜（EUS）对早期食管癌的整体正确诊断评估很高，两种技术之间没有显着差异（表4）。尽管非放大内镜检查相对简单，意味着可能是诊断EAC侵袭深度的良好方式，但诊断是主观的，因此需要更客观的标准。
作者
国家/年份/样本大小
形式
敏感性
特异性
准确性
May A
德国/2004/93
非放大内镜检查
94
56
83
EUS
91
48
79
表4：非放大内镜和内镜超声检查对浅表性食管腺癌的诊断性能（粘膜癌的敏感性和特异性）
EUS也可用于诊断癌症侵袭深度。传统的EUS（7.5 MHz）可以在超过80％的病例中区分晚期T3 / T4癌和T1 / T2癌；但粘膜和粘膜下（SM）侵袭之间的准确区分是困难的。然而，使用微型探针（20 MHz）的EUS可以将食道壁九层成像，从而能够更详细地观察到肌层粘膜。因此，微型探针EUS可用于区分粘膜癌和SM癌，从而提高分期准确性。
先前对浅表性食管癌EUS分期的荟萃分析显示粘膜癌分期的汇总值有利，敏感性为0.85 [95％置信区间（CI）0.82-0.88]，特异性为0.87（95％CI 0.84-0.90），阳性似然比为6.62（95％CI 3.6-12.12），阴性似然比为0.20（95％CI 0.14-0.30）。SM癌分期的等效值灵敏度为0.86（95％CI 0.82-0.89），特异性为0.86（95％CI为0.83-0.89），阳性似然比为5.13（95％CI 3.36-7.82），阴性似然比为0.17（95％CI为0.09-0.30）。
然而，当结果仅限于EAC的诊断时，EUS的表现与其诊断食管鳞状细胞癌和胃癌的能力相比，并不令人满意（表5）。EUS对粘膜或SM微侵袭食管鳞状细胞癌诊断准确性的Meta分析显示，敏感性为0.87（95％CI 0.81-0.92），特异性为0.94（95％CI 0.88-0.98），阳性似然比为11.6（95％CI 5.4-24.7），阴性似然比为0.15（95％CI 0.10-0.23），对等效的粘膜胃癌的敏感性为0.87（95％CI 0.81-0.92），特异性为0.75（95％CI）0.62-0.84），阳性似然比3.4（95％CI 2.3-5.0），阴性似然比0.17（95％CI 0.12-0.24）。
作者
国家/年
样本量
敏感性
特异性
准确性
Thomas T
英国/2010
46
94
67
85
Ferna'ndez -Sordo JO
美国/2012
109
84
50
83
Bergeron EJ
美国/2014
107
72
49
64
Dhupar R
美国/2015
130
59
69
64
表5：超声内镜检查对浅表性食管腺癌的诊断性能（粘膜癌的敏感性和特异性）
鉴于食管远端EAC的诊断准确性明显低于食管中段和近端EAC，EUS诊断效益不佳可能是由于食管远端的EAC诊断困难造成的（表6）。这强调了这样的事实，即通过内镜通道灌注液体在远端食道中实现充分的水准备是特别困难的，此外还有防止远端食管扩张长时间保持的实质性运动。
作者
国家/年/样本量大小
形态
位置
敏感性
特异性
准确性
May A
德国/2004/93 非放大内镜远端
92
97
89
中到近端
43
91
14
远端
78
95
69
中到近端
94
91
93
Chemaly M
法国/2008/91 EUS远端
无法描述
无法描述
48
中到近端
无法描述
无法描述
87
表6：超声内镜检查对浅表性食管腺癌（粘膜癌的敏感性和特异性）的影像学形态和病变位置的诊断性能
▌内窥镜切除术
基于EUS的有限精确度和非放大内镜检查，最近已经提出将内镜切除作为浅表胃肠癌的分期方式。以内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）的形式进行内镜下切除术，从而切除可见病变，对切除的组织进行组织学评估，从而促进疾病的准确诊断分期（图4、5、6、7）。
图4 ：IIa型食管胃交界癌
图5：IIa型食管胃连接癌，靛蓝胭脂红染色
图6：切除标本的组织学显示深层肌层粘膜侵犯癌症。SMM浅表肌层粘膜，LPM固有层，DMM深层肌层粘膜
图7：癌症的定位。SMM浅表肌层粘膜，LPM固有层，DMM深层肌层粘膜，MM肌层粘膜
EMR的各种形式包括使用透明帽、双通道内镜和结扎。然而，这些方式在切除尺寸方面受到限制，并且大的病变必须被切割成几个碎片。如果以小碎片的形式切除病变，则癌症侵入深度的组织学评估可能是不准确的，并且若干样本的组织学评估不能识别肿瘤区域的外边缘，因此无法确认是否完全切除。此外，在BE中早期肿瘤的零碎切除与高局部复发率有关，可能是因为原位上小的肿瘤组织残留。ESD提供比EMR更大的样本，从而允许更精确的组织学分析和更高的整体和治愈性切除率，并可能降低复发率。最近对非随机研究的荟萃分析显示，早期胃肠道肿瘤的ESD在整体和治愈性切除率方面优于EMR，但更耗时并且出血和穿孔率更高。
一些研究报道了ESD用于EAC和食管胃连接处癌。一般而言，ESD与可接受的整块切除和并发症发生率有关。然而，仅限于食管胃交界处的EAC的治疗性切除率（定义为边缘无癌的整块切除和转移风险最小）显着低于贲门和非贲门胃癌[表7] 。食管胃交界处EAC切除不完全的一个原因是近端肿瘤上皮下进展引起的阳性侧缘，治疗前难以识别，而治疗前诊断癌侵袭深度的准确性较低，高淋巴血管受累的切除标本也是促成因素。
作者
位置
完全切除
根治性手术
Osumi H
食管
100％（55/55）
62％（34/55）
贲门
100％（87/87）
82％（71/87）
Hoteya S
食管
64％（16/25）
48％（12/25）
贲门
96％（99/103）
81％（83/103）
表7：与位置相关的食管胃肠连接癌的内镜下粘膜下剥离的结果
▌转移风险
基于切除标本的组织学发现评估内镜切除胃肠癌后转移的风险。对食管切除标本的研究表明，粘膜EAC的风险为0.0-1.3％，这为内镜治疗粘膜EAC提供了理论基础。
EAC转移的频率随肿瘤侵入SM的深度增加而增加。SM1癌症，即侵入SM浅部的癌症仍然是最具争议性的，一些研究报道了在SM1癌症中淋巴结转移的相关发生率。然而，当根据病理结果对转移率进行分层时，没有淋巴血管受累等危险因素和分化差的组分的SM1癌症转移发生率非常低。因此，一些研究已提出，SM癌症的一个亚组可以通过内镜下切除得到充分治疗。
欧洲指南表明，内镜下切除术对于没有淋巴或血管侵犯的良好或中度分化的粘膜癌似乎是有效的，并且这些标准可能扩展到侵入SM（≤500μm）的病变，即低危肿瘤（良好或中度分化、没有淋巴参与、＜3cm）（表8）。最近在日本进行的一项研究验证了这些标准，显示没有淋巴血管受累和分化差的组织的粘膜癌患者（0/186病变）或无淋巴血管受累、无分化差的组分、≤3omm 的SM癌症患者（≤500μm）（0/32病变）没有发生转移。
治疗
治疗标准可以扩展到
欧洲指南
粘膜癌
良好或中等分化
淋巴管受累（- ）
粘膜下癌（≤ 500μm）
良好或中等分化
淋巴管受累（- ）
肿瘤大小＜3cm
日本石原的报告
风险非常低（在186处癌症没有转移）
粘膜癌
低分化成分（- ）
淋巴管受累（- ）
低风险（在32处癌症没有转移）
粘膜下癌（≤ 500μm）
良好或中等分化
淋巴管受累（- ）
肿瘤大小≤3cm
表8 ：基于内镜切除标本的组织学评估转移风险
▌未来的观点
内镜技术的最新进展已为管理胃肠癌提供了各种工具。既往的研究表明，这些工具可用于癌症的早期检测和准确分期。然而，大多数研究都是回顾性的，并且受到小样本量的限制。因此，需要前瞻性多中心研究来提供更可靠的证据，并促进这些工具在临床实践中的应用。
-THE END-
不 一 样 的 消 化 科
翻译 / 张灵
编辑 / 叶峰
申明 / 本文系消化客编译整理，水平有限，仅供临床、科研人士学习分享交流，内容以英文原版为准,版权归原作者所有。点击阅读原文，查看更多消化资讯。