【走进影像】一天阅片数万张！“影子医生”不仅做诊断，还能做治疗

一台机器、两个人、三间房子、四道门；X片、CT、B超、MRI（磁共振）；拍片子、看片子、写诊断。

程序化、机械化、没有过多临床技术含量，这是早期多数人对影像科和影像科医生的印象，他们就像是医生的影子一般，甚至被戏称为“影子医生”。

现如今，他们一日能阅片万张，一测能透视全身，既甘做临床的幕后英雄，也敢为一线治疗的可靠伙伴。

影像科早已是拥有X线、CT、MRI（磁共振）、PET-CT、介入及核医学等十八般武艺的重点科室，集检查、诊断、治疗于一体，临床各科许多疾病都须通过放射科医师明确诊断或辅助诊断，在功能影像学、分子影像学、治疗影像学、量化影像学、预测影像学等方面都有日新月异的发展。

一日阅片上万张

看透身体的每一个细节

早上8点上班，晚上5点下班，一整天却只完成12位患者的PET-CT片的阅读诊断，你可能会怀疑这位医生在偷懒，而实际上她一天的工作量已高达阅片数万张。

中国医学科学院肿瘤医院PET-CT中心的李小萌医生每天的工作就是在一间窗帘拉得紧紧的、不到10平米的办公室里，除了中午去食堂打个饭，眼睛几乎都没有离开过泛着冷光的屏幕。对照4台电脑屏幕，就像是被提前设定了自动模式一般一遍一遍地在点击着鼠标，调图、看图，敲出长达600~700字诊断结果。

每一个做完PET-CT的患者，其影像图片都在数千张左右，再加上患者前期影像资料或者从外院扫描的资料，每天的阅片张数破万成了非常正常的事情。

与楼上诊断室狭小静默单调的看片形成对比的是楼下的PET-CT检查室内，患者平躺着被缓缓地送进巨大的“白洞”。　

PET-CT既不是普通的CT，也不是加强CT，而是由PET和CT两部分组成，PET采用正电子核素作为示踪剂，通俗说就是给病灶部位“喂糖吃”，CT则起到精确定位病灶及显示病灶细微结构的作用，PET+CT融合图像能早期、快速、准确、全面（一般是头顶到大腿根部，对于恶性黑色素瘤等容易累计全身的部位需从头顶扫描至足底）定位，判断病灶良恶性，在早期肿瘤等疾病的诊断方面十分有效。

“你看，在这个片子上肺部这块发亮黄色光的地方多容易看到啊，但就是这么个明显的东西正在一点一点侵蚀着一个还不到26岁的漂亮小姑娘的生命。”李小萌指着电脑屏幕告诉记者，该患者已经是晚期肺癌转移到全身，从电脑上的PET-CT影像可以看到，患者几乎全身都有亮黄色光区域散落分布。

“一般有肿瘤的部位代谢会异常升高，通过PET-CT技术反映在电脑上就是某个部位发黄色亮光，再结合CT的其他特征，便基本可以判断出其良恶性，以及恶性者的局部侵犯和远处转移情况。”李小萌介绍，相对于CT，PET-CT对于发现一些隐匿转移，如肌肉内的转移灶、贴邻肠管的转移灶更具优势。

“如果能早点做检查，是不是就能发现得更早，这个年轻鲜活的生命能走得更远？”每一次遇到这种病例，李小萌都会在心底这样拷问自己，但是作为一名影像医生，自己所能做的就是冷静客观地敲下病情诊断，怜悯不是患者现在需要的，唯有专业诊断才是最有效的帮助。

选择合适的影像检查

不是越贵就越好，只为了最合适

明暗之间，光影交错。从最简易的X光室，到一楼保持繁忙工作的5台64层螺旋CT扫描仪，到负二楼正在安静运转的4台磁共振扫描仪，每天有数以万计的影像资料在这栋楼里产生，它们诚实地记录着人体病变信息，等待着影像科医师解开关于生命的谜底。

在早期，做影像技术的科室常常被叫做“放射科”，1987年，北京大学医学部首次将X线科、放射线科更名为“影像科”。九十年代，明确定义为“影像诊断科”。其实现在，影像科手段丰富，影像诊断已不仅局限于传统印象中的一张纸和黑白底片，中国医学科学院肿瘤医院、国家癌症中心影像诊断科副主任医师唐威带着健康时报记者穿梭在肿瘤医院独立的影像检查楼，这栋楼包括了影像诊断科、介入治疗科、超声科等多个影像相关科室。

当天下着大雨，前来影像检查楼的患者并未被坏天气阻挡，医生和患者同样行色匆匆。有的患者孤身一人，手里紧攒着白色的影像资料袋，脸上写满愁容，连衣服被雨淋湿也不自知；有的患者被家人簇拥，似乎这次复查结果不错，一起商量着赶火车回家好好庆祝；更多的是家属坐在等候区拥挤的长椅上，而自己的亲人就在一墙之隔的检查室里接受着X线、CT、MRI的检查。

据统计，2016年一年，中国医学科学院肿瘤医院总检查人数达到39万人，其中常规X线、CT、MRI分别完成近8万、26万余、5万余人次，这些影像中，有多少影像带给患者生命的希望，又有多少敲响了恶疾的警钟。

影像检查方式如此之多，却并不是越贵就越好，其实，选择检查方式也是一个在配对的过程，只为了最合适。

“X光简单、便宜，但是观察不到细节；CT在癌症检查应用最普遍，但是有射线；MRI磁共振检查软组织、实体肿块最好，对胸、肺部的检查就不太适合；B超简单易操作，重点看小器官，甲状腺、乳腺等部位，但在人体深一点部位超声波就打不进去；PET-CT贵，射线量比较大，但是看得准看得全。”唐威介绍起医院的影像诊断技术如数家珍，他了解每一台机器就像了解自己的左膀右臂。“所有能产生影像资料的检查都叫影像诊断技术，它的任务就是看到患者病变部位的细节。每一个技术都很重要，在查体时有着各自的优势，和国外相比，无论是技术和诊断水平，我们国内与国外都是持平的。”

从小小的感冒咳嗽，到生死攸关的肿瘤，随着影像技术发展，影像继续在辅助临床领域里开疆拓土。记者在中国知网查找关于影像科相关研究论文时发现，仅从2018年一月到七月底已经有2498篇文献，涉及神经中枢系统、淋巴系统、骨科、消化道癌症、乳腺癌、肝癌、肾癌、肺癌等多个疾病领域诊疗。

从诊断走向治疗

临床诊疗的“眼睛”和“路标”

“医生，这团阴影到底是什么东西，以前检查没发现。”这是不少患者在得到影像诊断之后对临床医生常说的话，影像检查第一作用就是检出东西，避免漏检，其次就是诊断，确诊病变的部位、大小等精细量化数据。

只是，患者以往却对这群作出诊断的医生一无所知，仅有的印象就是化验单下狂放的签名。不过，现在影像科已经不再是无名英雄，不只在临床科室前端做检查，而是会贯穿于治疗中，尤其是癌症治疗的整个过程。

“我其实不太喜欢人们称我们是影子医生，因为我们的工作已经逐渐走到临床一线治疗中。”唐威医生介绍，除了查出和确诊，目前还有另外三点也是同样重要，也解释了他们能从幕后走入台前的原因。

“影像还要给临床治疗方案提供治疗信息，为下一步治疗方案提供依据，现在针对肿瘤检查手段不少，是因为医生不仅要弄清楚肿瘤类型，还要知道接下来怎么治疗，比如说，我们要检测出肿瘤的期型再选择手术、放化疗等手段；其次，肿瘤的治疗是持续性的，影像技术在长期的随访、治疗过程中提供反馈，比如肿瘤使用靶向药之后，是继续长大还是有缩小，还是说没有变化；最后，就是影像介导下活检或者治疗，通过CT、磁共振让我们看到人体内部，将活检针、消融针准确刺入到病变部位。”

影像检查可以说是临床医师的“眼睛”，是临床治疗和手术离不开的“路标”。在普通人眼里的黑白照，在影像科医生的眼里就是生动的病理，是有生命的。

在超声科主治医生禾禾眼中，超声科主任牛丽娟无疑就是将“眼睛”运用到极致的大神。

禾禾略有些激动地讲述着牛主任的赫赫战绩：“牛主任曾在3mm甲状腺微小结节上穿刺成功取得活检。日常超声检查中患者会有很多小淋巴结，她用超声看一下就知道是不是转移灶。”比起出神入化的单独检查诊断，在手术中，影像技术也在“发光发热”。比如肝脏手术中，患者腹部已打开就等动刀，所有人却正在等超声科医生就位。这种术中超声方式已经是超声科的工作常态，有时候外科手术中会突然电话打到科室，让医生去支援。接下来就是超声医生一边用超声检查患者的肝脏进行引导，手术医生按照超声医生的引导一边在肝脏上动刀。

影像介导治疗

不亚于手术，却能减轻患者经济负担

牛丽娟是超声科的主任，但是她的工作不仅仅是在探头上涂抹耦合剂，一只手紧握探头扫查患者的肝胆胰脾，另一只手操纵仪器调节板，变换着亮度和对比度做出诊断，在过去的一年中她已经完成约570例包括穿刺、射频消融等在内的介入治疗。

“超声介入治疗范围越来越大，微波消融、射频消融、化学药消融，热消融和冷消融手段多样，尤其肝脏肿瘤方面超声介入是比较成功的，特别是小于3cm的肝癌，有大量研究数据证实射频手术消融，不亚于外科手术，而且属不用把患者肚子打开，患者经济负担也相对较低。”牛丽娟介绍，介入手术操作精细，大约直径为几毫米细的穿刺针进入人体内，要躲开密集分布的血管、绕开千丝万缕的神经和其他未知的小组织。这场游走在人体内的绝对精妙在牛主任看来只是熟能生巧的累积产物。

临床医生对影像技术和影像医生的依赖越来越强，甚至越来越多的影像技术已经直接走进一线临床治疗当中，尤其是介入治疗在肿瘤治疗中发挥着越来越重要的作用。

“影像介导下活检或者治疗技术已经达到只要能把针放进去，就能做所有操作的水平。”唐威自信地告诉记者，而在此之前他刚刚取得一位患者肺部病变部位的活检。

一面玻璃墙，里面是患者躺在CT台上，外面是唐威坐在操作电脑前，双手一点一点对着成像的图片比划着什么，不一会他拖动起鼠标，在刚才比划的地方画下一条线，这就是等会活检针要刺入的路径。

上午10点10分，一个长约200毫米，直径相当于普通注射器大小的穿刺针贴着患者的肋骨进入到体内，唐威回到玻璃墙这边，对照电脑检查刺入的位置，“高一点，角度不对，再低一点，偏过去一些，往回去一些，再进去一些……”

唐威与助手默契配合，一帧一帧反复核对影像，然后回到玻璃墙里面继续操作，如此里里外外跑了10次终于将穿刺针放入最合适的位置，“千万不能动，更不能咳嗽”，他嘱咐道，边说，边熟练地操作着手中的活检枪，随着清脆的“啪”的一声，干净利落地完成了一次取材，护士拿过装了福尔马林液的标本瓶，将取出的组织条放置在瓶中。

在估算了取材组织的量足以供病理及基因检测需要后，他轻轻说了句“谢谢”。

另一位等待检查的患者此时已经在门外徘徊多时，等待着自己的命运。

四川大学华西医院中国循证医学中心曾在2013年发表《全球肿瘤介入治疗的研究现状》，文中指出，全球介入技术的种类由初期的2、3种发展到目前大于14种，涉及的肿瘤类型亦由肝细胞癌、宫颈癌、乳腺癌等少数瘤种发展至全身超过22个部位的41种瘤种。

我国于20世纪70年代中期开展肿瘤介入治疗，早期主要为肾脏肿瘤的栓塞治疗，随后治疗病种逐步扩大，发展至肝癌、肺癌等实体瘤以及肿瘤并发症的治疗，已成为常规化标准治疗。

临床综合诊疗

病例分析的基础，MDT治疗的咽喉环节

刚到下午3点，中国医学科学院肿瘤医院诊断楼3楼的多学科联合会诊室已经开始热闹起来了，肝胆外科、放疗科、内科（化疗科）、影像诊断科、介入科、超声科（射频科）、病理科、中医、肝病内科、临床营养学科及精神科各个专科的医生陆续进入到这一个特殊的会诊室里，一项中国医学科学院肿瘤医院的传统节目即将在这里上演。

“人都来齐了，我们就开始今天的会诊吧。”这次会诊由肝胆外科主任吴健雄主持，他已经迅速进入状态，俨然这次会诊的最高指挥官。话音刚落，第一位患者的影像资料已被投影在显示屏上，伴有一位医生统一汇报，“各个科室先看看，发表一下自己的看法和治疗意见。”

原本肃穆的会议室一下子沸腾起来，那些在记者眼中原本高冷少言的专家们此时似乎开启了说话键的按钮一般，开始了激烈的讨论，你一言我一语，有否定声音也有赞同的点头示意。

每周二下午三点的会诊是中国医学科学院肿瘤医院的传统节目，从1958年医院创立之初，就已经定下多学科会诊（MDT）的“规矩”。吴健雄告诉记者，他刚到肿瘤医院参加工作时，印象最深的就是医院格外强调综合诊断治疗。如今吴健雄及其团队也一直保持着这个传统，每周举行针对疑难病例的MDT多学科会诊，最初会诊由自己主持，到后来由参加会诊的各科主任轮流主持。

“影像诊断科、超声科这些影像科室是必须到的，肿瘤治疗，强调多学科综合治疗，在MDT讨论过程中是影像诊断医生在主导疾病的诊断和评估，临床专家依据诊断意见和评估再做出疾病的诊疗计划和治疗方案。”吴健雄告诉记者，影像是分析病例的基础，影像分析则是MDT的咽喉环节。

在讨论中，吴健雄多次咨询牛丽娟，“这个可以用超声再复查一下吗？”“这部分癌变区，牛主任能用射频清理吗？”另外，有关于放疗药物使用效果的评估也要经由影像诊断科医生进行评估。病情进展、治疗效果、方案评估，一套完整的治疗方案就在不同科室的“针锋相对”中产生。吴健雄显得颇为高兴，说道：“就这么定了，各个科室赶快落实，如果一周之内不落实，下次就不用来了。”

美国国立综合癌症网络根据SCI报道成果更新肿瘤诊治指南中指出，MDT已经成为多数肿瘤治疗模式的首选。英国癌症诊疗指南规定，所有确诊肿瘤的病人在接受治疗前必须经过相关的MDT会诊。2016年国家卫生计生委等16部门联合制定了《中国癌症防治三年行动计划（2015-2017年）》提出，要加强肿瘤及相关学科建设，加强肿瘤诊疗人才培训，落实肿瘤诊疗规范和临床路径，推行“单病种、多学科”诊疗模式。

除了每周二定期的全院会诊，牛丽娟介绍，超声介入治疗也是有一个MDT团队，包括外科医生、放疗科医生、导管介入医生、超声科医生、内科医生以及大影像科医生。“多个专业医生共同决定患者的治疗方案。不再像以前那样，各自为阵，单一片面。”

影像科医生们，就这样，站在了临床治疗一线的前面。

发表媒体：健康时报、中国卫生画报