影像学提示胸腔积液，为什么抽不到呢？

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医院是个很神奇的地方，很多医生在临床工作中会碰到很多有趣的事情。比如在呼吸内科工作的时候，最喜欢干的事情就是带着一队实习规培生抽抽血气，抽抽胸水这类操作性比较强的“活儿”，尤其是推着治疗车，备好抢救用品，医疗文书，带上口罩帽子来到患者身边，跟病人谈话：”没事的，叔叔阿姨，爷爷奶奶，等下给你放放胸水会舒服很多！”安慰好病人，查看刚做好的胸水B超。“嗯，中到大量胸水，定位位置也不错，肯定分分钟搞定。”签好知情同意书后，马上洗洗手准备“开干”。定位麻醉都很顺利，麻醉回抽也抽到了淡黄色的液体，关注病人没什么不舒服，信心满满的进针，结果进针后回抽10ml胸水后，好像胸水被抽干了一样，怎么都抽不到了！这让人很纠结，明明有中到大量胸水，为什么就是抽不到呢？难道在我准备物品的时候，病人的胸水已经吸收了？怎么可能嘛！这时候问大爷，“大爷您刚做B超的时候也是这个姿势吗？”大爷表示肯定后我就更纳闷了。好吧，今天算是遇到“怪事”了！马上汇报我的上级医师。后来，我们给病人做了内科胸腔镜，这“怪事”也终于搞明白了。不是我们技术不好，也不是B超定位不准，更不是大爷胸水吸收奇效。而是——遇到了包裹性胸腔积液！

各种分隔形成胸腔

蜘蛛网般密集

密集恐惧症

胸膜之间大量分隔

简直缠缠绵绵到天涯啊！怪不得我一根小针怎么都抽不到被“严密保护”的胸水了，最后我们在吕群主任的带领下，在内科胸腔镜下用活检钳进行分隔离断，放置粗管引流，也算是与“顽固性胸腔积液”对抗到底！！

来听听我们老师——杭州师范大学呼吸内科吕群主任是怎么说的：

引起胸水的原因有很多：结核、肿瘤、心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等。对于病因可逆的胸水，都要谨慎！必须要参考最近1~2天的影像学资料。而有些患者的胸腔积液，特别是心力衰竭引起的胸腔积液，保守治疗后可自行吸收，这时候贸然按照之前的影像学资料去抽胸水，很有可能就抽不到了。还有些“角度刁钻”的胸水，这些胸水在叶间裂，或者肩胛骨、肋骨阻挡下比较棘手。晚期肺癌合并单侧胸水，不一定是癌性胸水，也可能是心包积液、上腔静脉阻塞综合征等原因引起的静脉回流受阻导致体循环淤血引起的。因此经过利尿等对症治疗后，此类胸水可明显减少！

心包积液合并胸腔积液

肺癌单侧胸水

比如这个癌性胸水，CT提示明明为大量胸腔积液，但是胸腔B超却只看到漂浮的肺叶和少量积液。这时候，通过内科胸腔镜就能看到病变的部位，取个活检明确到底是什么类型的肿瘤，这么“威猛”！

在麻醉监护下进行内科胸腔镜活检

有些少量胸腔积液患者，留置胸腔引流管非常容易脱落，病人非常敏感，表现为剧烈的疼痛，常规生化等检查不能明确病因。这类患者不能耐受常规镇静镇痛下的内科胸腔镜检查，所以会建议在麻醉手术下进行从肺尖至膈顶的全面检查，最终明确病因。曾经就有通过此方法明确为单个结核瘤的患者。内科胸腔镜以其创伤小、相对安全的优点，已成为一种不错的诊疗手段！