话说左右半结直肠癌

在中国，结直肠癌的发病率在其恶性肿瘤中排名第六位，死亡率则排名第五位。结直肠癌的治疗也有传统的化疗时代跨进了靶向精准治疗的时代。尤其是2016年ASCO上关于结直肠癌的左右半的汇报让我们更加清楚的认识到，基因测序在未来精准医疗的道路上起着至关重要的作用。

早在1990年Bufill就提出近端和远端结直肠癌（左右半结直肠癌）是两种截然不同的肿瘤，左右半结直肠癌在流行病学、病理、细胞遗传学及分子特征方面均存在明显的差异。下面以表格的形式展现左右半结直肠癌的差异：

Lee GH .et al.Eur J Surg oncol 2015;41:300-308

今年的ASCO-80405汇报中指出：不同部位CRC的总生存期（OS）存在14个月的差异，拉大了左右半结直肠癌之间的鸿沟。左右半结直肠癌在传统化疗、靶向治疗以及预后方面都存在着显著的差异。

针对晚期结直肠癌，单纯化疗年代左右半之间的OS的差异已经很明显。据文献报道，在初始接受FuFIRI或mIROX的患者中，右半结肠癌的PFS更短，右半结肠癌的OS更短，总生存期两者相差8.2月[Modest DR et al.Anticancer Drugs.2014:25(2):212-218]。

ASCO 80405和FIRE3报告指出左右半结直肠癌对靶向药物的疗效有显著差别。总体来讲，无论西妥昔单抗还是贝伐珠单抗治疗，左半的OS > 右半（最好的OS：左半西妥昔治疗>36月，最差的OS：右半结肠西妥昔单抗，只有16-18个月）。左半结肠，西妥昔单抗疗效好于贝伐珠单抗；而在右半结肠，贝伐珠单抗疗效好于西妥昔单抗。

另外，SEER数据库提示CRC的预后：针对Ⅲ、Ⅳ期患者，左半的总生存期要好于右半[Deborah Schrag at 2016 ASCO Annual Meeting]

这使得我们对于左右半结直肠癌存在巨大差异的认识推向了高潮。左半和右半两者的明显差别根本原因在于分子分型的区别：右半结肠癌存在高度突变和MSI、甲基化（CIMP）、BRAF突变（BRAF样）、锯齿状通路、炎症\CIMP-H样亚型，右半结肠癌的预后较差；左半结直肠癌多存在染色体不稳定（CIN）、HER1和HER2扩增EGF信号传导、Wnt信号传导、隐窝样和混合亚型发生率低，左半中13%存在BRAF样的突变则预后会比较差，而87%无BRAF样，预后较好。

既然左半和右半有如此大的差异，是否可以按照肠癌发生部门来判断治疗效果和预后？显然只依据部位来判断是不合理的。比如，在右半结肠癌中，RAS/RAF WT, HER-2-,CIMP低，仍然可能从EGFR单抗中获益；而在左半结肠癌中，即使RAS/RAF WT,但HER-2+，CIMP高，EGFR单抗仍然可能无效。因此，针对结直肠癌，除了RAS以外，还应扩大检测其他分子标志物如RAF/HER-2/CIMP。

希望未来结直肠癌的治疗能走上以分子标志物为导向的精准治疗。而找出精确预测疗效的分子标志物，这依赖于高通量的检测手段，希望基因测序的快速发展能在结直肠癌的精准治疗道路上起到巨大的推动作用。