罗成华：结直肠癌的癌前病变与高危人群

作者：罗成华

一、结直肠癌的癌前病变

1．慢性溃疡性结肠炎慢性溃疡性结肠炎患者发生结直肠癌的机率比正常人高5-10倍。

一般认为，溃疡性结肠炎病程愈长结直肠癌发生率愈高。Deveroeae统计溃疡性结肠炎粘膜病史在10年、20年、40年者恶变率分别为3%、20%、43%。溃疡性结肠炎发病年龄愈小，最终发生癌的可能性愈大。病变累及结直肠的范围也与结直肠癌的发生有密切关系。

2．结直肠腺瘤人们常难以区分结直肠腺瘤与息肉这两个概念，病理学上结直肠息肉可分增生性息肉，炎性息肉、错构瘤性息肉、管状腺瘤（又称腺瘤性息肉）及绒毛状腺瘤五大类。

前三类与结直肠癌无关或关系不肯定，后二类即结直肠腺瘤属癌前病变，它们在结直肠息肉中占80%左右。

许多学者认为结直肠癌的发生需经过一个腺瘤期，腺瘤发展至癌约需10年左右。

美国明尼苏达大学癌症检查中心对45岁以上无症状的普通人每年作一次乙状结肠镜检查，检查时见到腺瘤均予以切除，25年间共检查8547人次，发现此组人群低位结直肠癌发病率比预期的减少85%，全组在25年间仅发生11例低位结直肠癌（且均为早期），而按当地同年龄组的发病率推算应发生75-80例。

在估计结直肠腺瘤恶性变危险时有以下几个因素可供参考：

①体积：腺瘤愈大恶性变机会愈大，有学者报告良性管状腺瘤的平均直经为9.2mm，而恶性变者平均直经为20.4mm。

②外形：广基腺瘤较有蒂腺瘤易于恶变。

③病理类型：管状腺瘤的癌变机会较小，约为3.3%-8.3%，但如包括原位癌则可达14.3%-19.5%。绒毛状腺瘤癌变化机会比管状腺瘤大，文献中报告可达10%-55.6%。

④间变严重者，癌变机会增加。

⑤位置：近侧结肠（右半结肠）中的腺瘤间变较轻，恶变机会小，而乙状结肠，直肠中的腺瘤间变较重，恶变机会大，有报告乙状结肠腺瘤的癌变率达20.8%，直肠腺瘤的癌变率为7.3%。

二、结直肠癌的高危人群

认识结直肠癌的高危人群，有助于对其病因的进一步认识，可为结直肠癌的预防和治疗提供重要的科学依据。综合本章前述危险因素，结直肠癌的高危人群可归纳为如下几类：

①结直肠癌高发区的成人：在直肠癌高发区欧美国家，约80%的病人发病年龄超过55岁，因此，有学者将45岁以上（估计潜伏期10年）的成人作为结直肠癌的高危人群。我国结直肠癌发病中位年龄为45岁左右，故我国结直肠癌高危人群可定为35岁。

②结直肠腺瘤患者：许多研究表明，有腺瘤的结直肠癌粘膜较无腺瘤的正常粘膜癌变的可能性高100倍，而结直肠腺瘤患者在初次发现腺瘤摘除后，有30%-50%的患者日后又将发生腺瘤，因此结直肠腺瘤患者在治疗后仍应严密随访。

多发性家族性息肉为一类遗传性疾病，约有40%的后代可接受遗传，一般于8-10岁始出现多发性的结直肠腺瘤（大多数为管状腺瘤，个别为绒毛状腺瘤），20岁左右时，整个结直肠可布满数百个大小不一的腺瘤，如不积极治疗，40岁左右可出现癌变。

③以前患过结直肠癌者：约有2.5%-11%的结直肠癌患者根治术后可再患原发性结直肠癌。因此，结直肠癌患者根治术后还应作为高危人群随访观察。

④血吸虫病患者。

⑤盆腔接受过放射线治疗者：国外有学者报告宫颈癌放射治疗后，直肠癌发病率比一般人群高4倍，所以可能是高危人群。

⑥慢性溃疡性结肠炎患者：本病发生结直肠癌的可能性比正常人高5-10倍，主要危及病变持续活动者，而一时性溃疡性结肠炎患者癌变危险同正常人接近。

⑦结直肠癌患者的家庭成员：大量研究发现，结直肠癌病人家庭成员的结直肠癌发病率高于对照组3倍左右，统计分析表明这主要是与共同的饮食结构有关，而与遗传关系不明显。

另外，石棉工人、有乳腺癌病史等也应注意患结直肠癌的可能性。

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