罗成华：大肠癌转移到肝脏怎么办？仍要积极治疗

作者：罗成华

肝转移是结直肠癌最主要的死亡原因之一，约50—60%的结直肠癌患者最终出现肝转移，其中同时性肝转移有20－40％，异时性肝转移有22％－50％。手术后肝转移即为异时性肝转移。控制异时性肝转移的发生率、有效治疗异时性肝转移已成为结直肠癌治疗的重要部分。

（一）结直肠癌肝转移的临床表现

早期可能没有症状，只在复查中影像学上发现肝脏占位。随着瘤体的生长可出现局部的不适、包块，当压迫总胆管时可出现黄染。

大多数肝功能基本正常，有相当一部分病人的肿瘤标记物如CEA 、CA199等在早期或在肿瘤隐匿转移期即增高，并随转移瘤的生长进行性升高，因此术后监测肿瘤标记物，特别在术前肿瘤标记物增高术后明显下降的病例，是早期发现转移瘤的很有效的途经。

影像学检查在诊断结直肠癌术后肝转移中发挥着积极的作用，特别是超声波检查为一项经济实用的手段。当CEA 、CA199提示有肿瘤复发的迹象，而超声波检查未见异常时，CT 、MRI可以较早期地发现病变。当然目前PET、PET/CT可以早期准确地发现肿瘤的肝脏转移。

（二）治疗

肿瘤在转移过程中，针对肿瘤细胞的移动、粘附、侵袭、肿瘤新生血管的形成等诸多环节及参与其中的细胞因子而进行的各种基因及分子水平的研究，都相当活跃并取得了可喜的成果，有的已经进入临床研究，这将进一步改善结直肠癌患者的生存。但是就目前而言，外科手术治疗仍然是治疗结直肠癌肝转移的重要的有效的手段。

早在1952年，Lortat-jacob首先进行了一例肝转移性结肠癌的右半肝切除术，此后结肠癌肝转移成为肝部分切除的常见适应证，其后多项研究显示外科切除孤立性肝转移病灶可以明显延长结直肠癌患者的生存期。

一项研究表明接受手术切除的病例5年生存率达到了28％，未做治疗的结直肠癌肝转移病人5年生存率为0。另一项针对孤立性肝转移性结直肠癌的研究显示，不切除的病例组中位生存期为19月，5年生存率0％，而手术切除的病例组中位生存期为36月，5年生存率25％。综合文献报道，结直肠癌孤立性肝转移的病例，手术切除和非手术治疗的5年生存率分别为25－38％及0－2％。

随着外科技术的发展及手术技能的改善，手术并发症及手术死亡率已经明显下降，肝转移病灶的切除范围已从单纯的孤立病灶扩展到较大的病灶，扩展到多发、单叶肝转移，甚至扩展到多发、双叶肝转移病灶的切除。肝脏转移性结直肠癌的手术适应证为：患者肝外转移及局部复发病变可以切除，手术切除全部病灶的同时并能保证有足够的残留肝脏以确保术中及术后的进一步抗肿瘤治疗，而不出现肝功能的衰竭。如果残余肝脏完全正常，切除6－8个解剖肝段（相当于肝体积的75％）术后不会出现肝功能衰竭。

相反残余肝脏功能不正常，就不能施行大范围的肝脏切除，特别是应该考虑到术后病人尚需进一步的抗肿瘤治疗，残余肝脏能否耐受进一步的打击。

肝转移灶的定位也相当重要，术前可以根据CT 、MRI等影像学资料加以明确，术中结合触摸以发现转移病灶，若病灶深在无法触及，也可以结合术中超声波检查明确。

至于手术方式，是采取单纯的楔形切除还是肝段、肝叶切除，应根据术中的具体情况结合病人的全身情况确定。若术中病情不稳定，或切除范围过大，或难度过大，可以采取术中直视或结合超声波定位下行病灶的微波固化、射频消融及药物注射等治疗以达到手术切除效果，不必过分强调手术切除。

至于不能切除的肝转移病灶或者病人一般情况差，不能耐受手术的病例，同样可以在CT、超声波定位引导下行转移病灶的微波固化、射频消融及药物注射等治疗，并且可以根据病人的耐受情况一次或多次治疗以期达到消除肝脏转移病灶的目的。肝动脉的介入治疗在肝转移癌的治疗中也可以取得一定的效果。

总之，结直肠癌术后肝转移病灶的治疗直接关系到结直肠癌患者的生存，目前手术切除仍为首选的治疗方法。

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