“肺磨玻璃结节”的定位新技术
黄冰洋，解放军306医院，心胸外科牌质量管理办公室 左天宇 编辑新技术有助于一些肺癌患者更早地战胜这种疾病。对于非常小的磨玻璃阴影结节患者，肺小结节定位新技术是一个很好的选择。
2017年中国国家癌症中心数据显示：在中国，每年新发恶性肿瘤病例380.4万列，死亡病例229.6万列，每天约有1万人确诊为癌症，每分钟有7人被确诊为癌症，每分钟有4人因癌症死亡。其中肺癌每年新发病例约78.1万例，发病率和死亡率均位列第一。2017年美国癌症协会报告显示：大约14％的新发癌症是在肺部诊断出来，并预估在2018年美国将新发23.4万例肺癌，可能约有15万人死于该病，占美国所有癌症死亡人数的四分之一以上。在全世界范围内，肺癌是死亡率最高的肿瘤。
然而，与其他癌症相比，肺癌并不容易早期发现及早期诊断。例如乳腺癌，通过患者本人自行触诊感受相对容易发现和手术治疗；肺是人体氧气交换的场所，具有丰富的血运，深藏于人体胸腔，很难通过患者自身感受或者外部表现看出这肺内部发生了什么。患有肺癌的人可能在疾病进展之前不会出现任何症状，然而等到出现症状如：咳嗽、咳血、胸痛、声音嘶哑的时候，往往以及是晚期了。晚期疾病比早期癌症更难治疗，目前IV期肺癌的5年生存率不到10％。对于肺癌的筛查需靠胸部CT，CT具有辐射相关风险，因此在以前的诊疗过程中，CT筛查应用于患有高风险疾病的人。
肺癌的诊断、治疗是坎坷的，近些年来，肺癌的诊断和治疗出现了突破性进展，通过研究驱动的创新为患者带来更好的结果。高分辨率低剂量CT的出现让肺癌低风险的筛查成为可能。各种新的基因靶向药物。免疫制剂治疗和新的外科方式为患者提供了更好的治疗方案，并且在某些情况下显着延长患者的生存时间。
基础科研领域的进步推动了临床的进步，肺癌的发生过程涉及基因突变如EGFR，针对基因突变的靶向治疗药物正在帮助医生找到更好的方法来针对肺癌肿瘤的变异，从而实现更有效的药物治疗。革命性的免疫疗法（免疫抑制剂疗法）通过利用身体自身的免疫系统来对抗癌症，使一些肺癌患者的预期寿命翻了一番。而联合疗法是使用传统的化学疗法和先进的免疫疗法治疗肺癌，尤其是在晚期肺癌患者中具有显著作用。
在所有这些技术突破中，肺癌手术的新进展受到的关注较少。对于肺癌的治疗，早期发现，早期诊断，早期手术切除是最佳的治疗方案，该领域正在取得重大进展，为更多患者提供更好击败癌症之王的治疗方案。
手术适用于患有I期、II期肺癌患者，电视胸腔镜的出现为患者提供了新的治疗选择，特别是单孔胸腔镜、达芬奇机器人让患者创伤显著降低。随着高分辨率低剂量CT的普及，越来越小的肺小结节被发现，这种小结节在CT影像上像一颗蒲公英，又像磨损了的玻璃，因此被称为肺磨玻璃样阴影结节。这种非常小的结节一般不会引起症状，他们在变大之前可能无法检测到。传统治疗中，通过CT筛查到非常小的肿瘤（结节）时，根据国内外的肺癌治疗指南和专家共识，初次发现的小于 8mm的肺部小结节不宜直接手术，可以短期随访，这个间期可以采用经验性抗炎治疗；如果观察过程中出现肿瘤增大或者密度增高，则行亚肺叶切除或者肺叶切除，如果切缘阳性或者淋巴结冰冻阳性，则改肺叶切除加系统性淋巴结清扫。当然，这个治疗需要个体化的处理，也有依赖于主诊医生的经验。
因为结节太小，术中看不见、摸不到，那这时候就必须做一个更大的切口，然后把手放进去，用手指试着感觉，这可能将手术从“微创技术”转移到更大的“开放手术”，正常情况下微创的手术切口为2指宽（3cm），开放式手术切口通常为5cm以上，这对患者来说更具创伤性。微创技术的优势在于对患者的创伤较小，愈合快，而转到开放式手术这种优势就没有了。如果结节很难在手术室找，手术可能会变得更加复杂，如果要继续做手术，往往意味着肺叶切除。
据2017年美国癌症协会报告，Ia1（肿瘤小于1 cm）、Ia2（肿瘤大于1cm小于等于2 cm）、Ia3（肿瘤大于2 cm小于等于3 cm）和Ib（肿瘤大于3 cm小于等于4 cm）期非小细胞肺癌患者的5年生存率分别为：92％、83%、77％和68%，IV期肺小细胞肺癌患者的5年生存率为1％至10％。这些数据显示，对于肺癌越早治疗，患者获益越大，生存期越长。等待观察，长期随访的治疗方案，给予肿瘤在进行外科手术之前更多的进展时间，这对患者而言具有很高的风险。现在的问题是如何提高术中定位的准确性，让外科医生能够轻松的安心的手术？
如何解决肺小结节定位技术？全世界的胸外科医师采用各种方案解决这一问题，包括：①术中显影技术：术中超声、CT定位；②术前经皮注射染色剂、对比剂、放射性核素、有色粘合剂等；③术前经皮植入金属物：Hook-wire，弹簧圈；④术中磁导航定位系统；⑤免疫荧光定位法等。Hook-wire，弹簧圈定位方法是在CT下将金属钩或者金属微线圈放入结节中，金属构、金属微线圈带有一根柔性铂丝，可以穿过肺组织，卷绕在肺外胸腔中，而不是在胸壁上。然后外科医生在手术室进行肺楔形切除，术中快速冰冻病理为腺癌即移除肺癌，如果快速冰冻病理为良性病灶或者不典型腺瘤样增生，则手术结束。还有一些外科医生在使用支气管镜在肺小结节旁植入小金属粒子，然后在手术室里用X射线找到金属粒子。也有一些外科医生可能会在结节中注射放射性蛋白质，然后使用找到结节。
每一种方法都存在各自的局限性，如：术中显影技术需要影像科医师具有高超的技术；术前经皮注射染色剂、对比剂存在液体注射剂扩散，定位不准确，影响病理问题；Hook-wire，弹簧圈存在定位后气胸、疼痛，植入金属物断裂、移位，定位不准确问题；术中磁导航定位系统、免疫荧光定位法需要昂贵的设备支持，普及开展比较困难。
以低廉的价格，快速、准确的定位技术定位肺部小结节从2014年开始，解放军306医院心胸外科在国家卫计委科技发展基金资助下，在国内独立率先开展CT引导下用医用导向定位胶对肺部GGO、SPN或者肺部小结节的术前定位工作，根据小结节位置、大小及估计定位后等待手术时间长短灵活选取定位方法，整个操作过程仅需10分钟左右，患者无任何明显痛苦。穿刺完成后患者立即被送到手术室接受胸腔镜下肺楔形切除，标本即刻送病理检查，整个手术操作过程也仅需20~30分钟左右，如果病理报告为肺恶性肿瘤再行肺叶切除、淋巴结清扫术，手术时间60~90分钟。患者一般术后第二天即可下床活动，第2~4天拔除胸管，平均住院7天即可出院。
目前解放军306医院心胸外科每年完成约400例肺小结节手术，我们现在完全可以说，这是一个非常准确的定位方法，微创，简便，易于推广，病人都可以准确定位，胸腔镜下可以准确切除病灶, 我们定位最小的GGO最长直径仅3 mm（病理：高分化肺腺癌）。无论这个病灶有多小、多淡，都可以得到很好的定位。相信这个定位的方法会给广大的患者带来福音，给各级胸外科医生提供一个新的术中定位方法，尤其是地区性医院的胸外科医生带来更多的对手术的信心。