来院途中猝死，真相只有一个
本例实属少见，却给了我们两点重要提醒……
作者 | 周倩云 李琦 北京大学人民医院急诊科
来源 | 急诊病例研讨会
病例摘要
患者，女性，68 岁，主因发现“右上腹肿块 5 天，纳差、双下肢浮肿 2 天”于 2011 年 5 月 13 日 11:00 入院。患者 5 天前无诱因发现右上腹肿胀，无压痛，无腹痛、发热。近 2 天出现纳差，双下肢浮肿，无胸闷、喘憋，无晕厥。家属自驾车送至我院急诊。来院前患者神志清楚，能行走，下车时呼之不应。
既往：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药敏史。
查体：深昏迷，脉搏不能触及，无呼吸，双瞳孔直径 4 mm，光反射消失。
初步判定为猝死，肢导心电图为室性异搏心律，紧急给予心脏按压、肾上腺素静脉注射及气管插管、呼吸机支持治疗等，10 分钟后患者恢复为窦性心律，但意识未恢复，无自主呼吸。
再次查体：双肺未闻及干湿啰音。未闻及心前区杂音，无心音遥远。腹壁膨隆，整个右上腹被巨大肿物占据，肿物下缘达脐水平线，质硬。双下肢凹陷性水肿。
紧急行床旁超声心动图示：右房内可见异常团块影，顶部呈类圆形，边界不规则，通过条带状的蒂连于右房后壁，团块呈中等偏强回声，随心动周期摆动，舒张期其顶部可脱入右室，收缩期回缩；肺动脉内径 60 px，内未见血栓影；右室扩张，三尖瓣大量反流，肺动脉高压（收缩压 50 mmHg），见图 87-1。腹部 B 超示肝区可见巨大实性占位，肝癌可能性大。
图 87-1 超声心动图 可见右房内可见异常团块影
一
猝死原因是啥？
患者为猝死原因待查，因来院前患者意识清楚，推断猝死时间为来院途中或下车后，猝死原因首先考虑为心源性。复苏成功后检查心脏彩超未见大面积心梗（节段性室壁运动异常）、心脏压塞（心包积液）及升主动脉夹层等常见的心源性猝死的病因。
超声检查提示右心负荷过重，首先考虑急性肺栓塞导致猝死，栓子来源可能与右房内团块有关，至于团块性质，鉴别分析如下：
1. 心房粘液瘤：以左房多见，少数可见于右房，可合并猝死或肺栓塞。超声表现：瘤体大小不一，多数有蒂且基底部较宽，多数附着于房间隔，瘤体呈圆形或椭圆形，表面光滑，内部回声中等。本病人既往无心房粘液瘤病史，其心房内团块附着部位、团块形状均与典型粘液瘤不符。
2. 血栓：右房内血栓主要包括 2 种情况：心房内原位血栓形成和静脉血栓脱落进入右房。前一种情况多伴有心脏原发疾病，如瓣膜病、心肌病、房颤等，多数病史较长，患病人群以中老年为主。后一种情况患者常存在长期卧床或其他易导致下肢静脉血栓形成的危险因素，如肿瘤、手术等。超声特点：形状多不规则，边缘不光滑，多数附着于房壁，无活动性，部分活动血栓与右房无任何连接，活动度大，无固定的活动轨迹。CDFI：内无血流信号。新鲜血栓回声较弱，边界不光滑，有一定的漂浮感。此病人右房内团块回声较强，且有附着点，不符合心房内血栓形成或下肢静脉脱落入右房的诊断。
3. 癌栓：患者右心房内团块附着于右心房后壁，靠近下腔静脉入口，回声偏强，且合并肝区巨大肿块，由此考虑下腔静脉癌栓脱入右心房的可能性大。
15:00 复查超声，见右房内团块消失，下腔静脉内异常回声充填，开口处可见“蛇头”状异常回声，呈中等回声，可随心动周期摆动（图87-2），右室内径较前扩大。心肌标志物回报：TnI 1.0ng/ml。因考虑癌栓可能，无溶栓指征。
心肺复苏后患者意识始终未恢复，无自主呼吸，患者于当日16:30 死亡。
图87-2 超声心动图 显示下腔静脉开口处 “蛇头”状异常回声
二
原发性肝癌合并下腔静脉癌栓形成
原发性肝癌伴下腔静脉及右心房癌栓的发生率约为 0.89%，本例为下腔静脉癌栓（inferior vena cava tumorthrombus,IVCTT）延伸至右房并脱落导致急性肺栓塞的猝死病例。
下腔静脉栓子形成原因主要包括血管炎、感染、凝血障碍和恶性肿瘤，临床上约 55～60% 的病例为恶性肿瘤并发 IVCTT，它影响着下腔静脉血流并在肿瘤远处转移中发挥作用，治疗上较为棘手。IVCTT 起源于恶性肿瘤部位的静脉，延伸转移到下腔静脉血栓腔内，最远可止于右心房甚至右心室。
IVCTT 最常见于肾细胞癌患者，发生率有 4%～10%，占所有 IVCTT 病例的 87%。原发性肝癌血管侵犯形成癌栓最多见于门静脉，其次是肝静脉和下腔静脉，累及右心房形成癌栓较少见，一般认为是肝癌晚期表现。本病例肝脏巨大占位，但一直未被发现，出现纳差、双下肢水肿表现提示为下腔静脉狭窄，在转运过程中栓子脱落导致急性肺栓塞，入院时心跳、呼吸已停止，丧失了治疗抢救的机会。
超声诊断右房癌栓关键在于两点：
① 栓子由下腔静脉延伸而来；
② 患者有肾脏和腹膜后肿物的病史。
本例同时具备上述两点，因此判定为右房癌栓。其栓子活动性较大，表现为头大蒂细，有活动轨迹，考虑为活动性癌栓，3 小时后复查栓子消失也表明栓子极不稳定。
三
本例实属少见，却给了我们提醒
本例为应用急诊床旁超声诊断原发性肝癌合并下腔静脉癌栓形成，癌栓延伸至右房并脱落导致急性肺栓塞从而猝死的病例，且在数小时内应用超声监测到癌栓脱落，实属少见。通过本病例，我们需要：
① 加深对下腔静脉癌栓导致肺栓塞的认识；
② 进一步认识床旁超声在急诊危重症抢救中的应用价值。
