APASL热点人物深访：FibroScan在慢性肝病管理中的应用
第二十六届亚太肝病学会年会（APASL 2017）上，肝纤维化领域的多位国际大咖均就FibroScan检测发表了自己的意见。小编在会后深度采访了来自美国哈佛大学医学院的Prof. Afdhal以及南方医科大学南方医院感染科的陈永鹏教授，两位教授均就FibroScan在慢性肝病管理中的应用问题提出了自己独到的见解。
来源 | 医学界感染频道
Nezam H. Afdhal
医学博士 教授 哈佛医学院
肝病领域专家
Beth Israel Deaconess 医学中心
New England Journal of Medicine, Gastroenterology,
Hepatology, Gut, 和Journal of Hepatology的编辑及校稿人
美国肠胃病协会成员
慢性肝病管理中不可或缺的环节
作为国际肝纤维化领域最具影响力的专家之一，Prof.Afdhal认为FibroScan检测结果应当作为患者肝纤维化管理的重要指标。Prof. Afdhal在访谈中提到，在他的诊所就诊的每一位慢性肝病患者都会进行FibroScan检测。FibroScan以其瞬时成像的特性，能够及时向医生反映患者是否患有明显的肝纤维化。这一特性使得医生能够在第一时间了解患者肝脏硬度，并且做出针对性的治疗。
FibroScan的可靠性已为大多数临床医生们所认可，但仅凭FibroScan单一检查是否足以评估患者的肝纤维化程度依旧存在一些争议。Prof. Afdhal结合自己的临床经验表示，大多数患者，可仅靠FibroScan检查判断肝纤维化程度。例如：当FibroScan检查结果显示患者的LSM（Liver Stiffness Measurement, 肝脏硬度值）<7 kPa时，医生可仅凭单一检查结果排除患者患有肝纤维化的可能；当LSM >12.5 kPa时，即可判断患者目前已出现明显的肝纤维化。
慢性肝病并发症的重要预测因子
FibroScan对于各类肝病的并发症具有预测作用。目前在美国，FibroScan检查已作为抗HCV治疗前肝纤维化程度的基线检查。对于LSM值较低的丙肝患者在接受DAA治疗，且达到临床痊愈后即可不再随访；而对于LSM值较高的患者，因其并发症的发病率相对更高，建议在达到临床痊愈后依然每年进行FibroScan复查，以便持续评估其出现并发症的风险，如：肝癌、肝硬化等。
除了对于肝癌及肝硬化的预测，FibroScan对于门脉高压的预测也具有指导意义。Baveno VI指南中，对于肝脏硬度小于20 kPa以及血小板计数大于1.5×105/ml的代偿期肝硬化患者中，有出血的静脉曲张的比例较低，可暂避免行上消化道内镜检查。但应每年行FibroScan及血小板计数检测，当LSM值及血小板计数出现变化时，及时咨询医生。
FibroScan在NAFLD管理中的应用
在行FibroScan检测时，可同时检测肝脏硬度以及肝脏脂肪病变的程度，即同时获得获得LSM值和CAP（Controller Attenuation Parameter, 受控衰减参数）值。目前，美国有相当一部分的肝功能异常患者同时患有2型糖尿病以及肥胖。CAP作为评价肝脏脂肪变程度的参数，综合评估患者的LSM以及CAP值能够早期判断患者是否有NAFLD，在NAFLD筛查中起到了重要的作用。
Prof. Afdhal反复强调在首次诊疗中对于患者肝纤维化程度的了解的重要性，并且称之为“双赢局面”。Prof. Afdhal认为，无论对于乙肝、丙肝还是NAFLD，早期与患者的在疾病及治疗方式上的沟通都是非常重要的。以NAFLD为例，NAFLD的治疗的首要处方是患者生活方式的改变、低碳水化合物饮食以及减重，而让患者在后续的FibroScan检测中看到CAP值的降低，就是一个非常积极的鼓励患者坚持治疗的方式，有效提高患者依从性。
陈永鹏
南方医科大学南方医院感染科 主任医师
中国研究型医院学会肝病专业委员会常务委员
广东省医疗行业协会感染病管理学分会副主任委员
广东省医学会感染病学分会委员
准确评价肝纤维化程度对乙肝患者的意义
相较于Prof. Afdhal着眼于丙肝以及NAFLD，陈永鹏教授更注重慢性乙肝患者的管理。中国作为乙肝大国，怎样阻断乙肝-肝硬化-肝癌这一传统肝病发展路线一直是慢乙肝管理的重点。
准确评价肝纤维化对于乙肝患者来说尤为重要。无论在肝纤维化分期评价、肝细胞癌发生率预测以及慢性肝病的治疗决策上，肝纤维化程度均起到了决定性作用。以往临床上最常用的肝纤维化的诊断学金标准肝穿刺（活检）具有创伤性，可重复性差且存在一定的取样误差而可能导致低估肝纤维化、漏诊肝硬化。
并且由于多数基层医院并不具备肝穿刺的条件，采用FibroScan替代肝穿刺评估肝纤维化程度，不仅能在有据可循的情况下用药，避免基层医生仅凭病毒载量升高以及转氨酶轻度升高就过早用药，从而避免造成不必要医疗资源浪费及因长期治疗而可能导致的耐药发生，且治疗前评估肝纤维化状态有助于长期核苷(酸)类药物治疗管理及确定安全停药时机。
（乙型肝炎及丙型肝炎的FibroScan评分解读指南）[1]
（中国诊断慢性乙型肝炎纤维化的FibroScan评分解读指南）[2]
陈教授认为FibroScan检测能够反映患者肝癌的风险，并且帮助患者尽早发现肝癌，让患者获得更多治疗机会：“从我自己的临床经验来说，在乙型肝炎的临床诊疗中，有些患者在经过2、3年的抗病毒治疗后，肝脏硬度值始终在20 kPa以上。对这些患者我始终是不放心的，一直是强调必须要3个月来检查一次。患者觉得很奇怪，为什么检查那么频繁？我说没办法，你的肝脏硬度始终在20 kPa以上，我就担心你的肝癌问题。很遗憾，在后续的治疗里中，就有一些患者发生了肝癌。但是因为我们监测比较密切，在小肝癌的时候发现了。病人在经过抗病毒治疗之后，肝功能也代偿了，就可以去接受手术治疗，对患者的愈后也有很大的帮助。”
普通人也当警惕肝硬化
同时，陈教授建议将来可将FibroScan作为常规体检筛查项目，避免由于乙肝漏诊所导致的肝纤维化。在一项包括了1358位45岁以上的社区人群研究中，FibroScan被证明是一种可在普通人群中进行肝纤维化及肝硬化筛查的工具。陈教授提醒我们：“目前乙肝的检测被禁止列入常规体检，且肝脏是‘沉默器官’，从而导致许多肝硬化患者在出现腹水等并发症前并不知道自己的肝功能已受损。体检时如果加入FibroScan肝硬度检测，就能够帮助患者及时发现病情，以免延误治疗。”
参考文献：
[1]According to metavir score: Transient elastography (FibroScan): V. de Lédinghen, J. Vergniol, Gastroentérologie clin Bio (2008) 32, 58-67
[2]Jia J, Hou J, Ding H, et al. Transient elastography compared to serum markers to predict liver fibrosis in a cohort of Chinese patients with chronic hepatitis B.[J]. Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2014, 30(4):756-762.