乳腺癌外科治疗史：你想象不到的魔幻！
有位作家这么说：“也许乳房是最为辛勤的人类器官了。男男女女因它而产生欲望，婴儿也被它抚养；艺术家妙笔的描绘，诗人绝妙的比喻；时尚和商业也对它趋之若鹜。有的时候甚至会觉得，乳房都已经不再属于女人了，而是浓缩的人类史。[1]”
这么说可能夸张了点儿……但也算是实话实说，不过想在这曼妙器官上分一杯羹的，还有女性健康最大的威胁——乳腺癌。如果说象征抗击乳腺癌的，是充满活力的粉丝带，那么人类与它漫长的斗争史，颜色恐怕就要深个好几度了。
“这病，不治更好？”
对古人来说，发现癌症还真不是件容易的事，毕竟那会儿人均寿命短，而癌症毕竟更多见于老年人，再说了，没有穿越众给他们造CT机X光机，内脏器官的癌灶怎么看到，又没有超能力……
但乳腺癌是个例外，毕竟它长着长着就窜到体表了。所以早在考古人员出土的，约公元前3000年的古埃及纸莎草画（papyrus）中就记载了几例乳腺癌病例，这也是目前能找到最早的癌症记载。
读纸莎（suō）草画，话说学者们是怎么解读这东西的……
当然，古埃及人可没有手术刀和化疗药这些先进的玩意儿，他们也不相信这种疾病能被治愈，所以这些患者基本没有接受什么治疗[2]。同一时期的希腊、亚述、印度这些古文明里，史学家们找到了类似的记载，《黄帝内经》中也有“乳痈”症状的描述。
而“癌症”这个词的诞生，就要说到西方医学之父希波克拉底了。希波克拉底最早用希腊文中的“螃蟹”（karkinos/karkinoma/carcinoma）这个字眼，形容他所发现的，在人体表面横行无忌的乳腺癌，后来古罗马医生盖伦（Galen）把它翻译成了拉丁文，我们熟悉的Cancer这个词才真正出现。
糟糕，似乎忘了希波克拉底誓言的词儿了……
但在治疗乳腺癌患者上，希波克拉底的态度和古埃及人是一样的，他认为手术切除肿瘤，只会让患者死得更快，而不做治疗患者反而能活得长一些，因此直到盖伦的时代，医生们才开始对乳腺癌患者进行手术。
不过那时候的手术方法，听起来就有点儿残暴了……盖伦建议直接拿火烤啊！太过分了吧！难道中世纪烧女巫的源头是这里吗！而且盖伦还认为，让患者手术中多出点血是好事，这样才能放尽导致癌症的“黑胆质”……
这是救人呢，还是杀人呢……
虽然在盖伦之前，也有医生描述了相对“温和”的手术切除过程，但毕竟那会儿可没有麻醉，所以很多史学家认为，罗马医生简直就像禽兽一样粗暴……
画里描绘的是基督教中乳腺癌患者的守护神圣阿加莎（Saint Agatha），不过她不是乳腺癌患者，而是在拒绝罗马人的求爱后，被残忍地割去乳房而死
一千年以后
教会势力在欧洲兴起后，由于宗教力量相信祈祷可以治病，对人体和疾病治疗的探索就此停滞，尤其是乳腺癌手术在1162年被明令禁止[3]。不过笔者倒觉得，至少那些恐怖的手术方法还是先停了吧，不然疼都得疼死多少人……
直到罗马帝国消失的近1000年后，文艺复兴和维萨里的《人体解剖学》，才标志着医学再次走上历史舞台，不过那时对乳腺癌的认识仍然是千奇百怪，有人认为淋巴结致癌，有人归结于乳房外伤，还有人认为乳汁才是致癌凶手……
思想不统一，治疗方法自然也是五花八门。虽说正儿八经接受过教育之后，外科医生不怎么再用火烤患者了，但还是啥招都使，有用针戳的，有拿绳子捆住肿瘤往下硬拽的，还有人为了快速切除减少出血，发明了下面这样的工具……
这种鬼东西应该用在猫和老鼠里面吧……
在David J. Winchester所著的《乳腺癌》一书中，乳腺癌手术的场景是被这么描绘的：“一般手术需要2-10分钟，看医生的技术如何。患者的手往往被绑在背后，或者被一名助手按住，还专门有医生拿着盆子接血。用来止血的是烧红的烙铁。患者家属站在一边，无助地看着患者痛的死去活来。”
是不是听着都吓人……而且在极大的痛苦之外，手术疗效也难以保证。有学者找出了19世纪早期的英国作家Fanny Burney所写的信，她说自己虽然在切除整个右乳的过程中哭个不停，但觉得值了，因为她手术后又活了29年[4]，而同时代的许多患者，都因为伤口感染和早期复发丧命。
“各国变法均有流血”，乳腺癌手术的探索也必然伴随着痛苦。从最早只切除肿瘤，到切除肿瘤周围的部分正常组织，再到受侵犯的淋巴结、胸部筋膜、胸大肌甚至是肋骨，医生们的“刀下鬼”越来越多。
1867年，英国医生Charles Moore最早呼吁“彻底的癌症手术”，认为此前外科医生们的部分切除，是“在骗自己也是在骗患者”，做乳腺癌手术就要把整个乳房，连带着腋窝淋巴结统统切个一干二净，哪怕肿瘤还很小[5]……
这比某些“剁手教程”还可怕啊……
也就是麻醉和消毒这两大外科手术的关键技术先后在19世纪诞生，不然这么激进的手术风格，肯定又得多死不少人……这股“彻底切除”的风潮很快吹到了德国，也影响了一位不世出的外科天才。
我来，我见，我切除
有时看到那一大堆以人名命名的手术，什么Whipple、Dixon、Miles之类的，就特别想知道这些人是不是都是传说中的大牛，毕竟外科学教材没工夫八卦这些……
所以朋友，你听说过Halsted吗？没听过？回去看疝修补术和外科缝合去！再说了，如果外科医生连医用手套的发明者都不知道，也太那啥了吧。
William Stuart Halsted，谜一样的人。本科读了名校耶鲁，却创造了一本书都没从图书馆借过的纪录；后来又莫名其妙地喜欢上了解剖，从学渣翻身医学学霸。为了进一步了解麻醉用药，他竟然和一群同事互相注射可卡因，后来又吸食吗啡，从而终身成瘾[6]……
虽说也有过年少轻狂，但老年Halsted还有点儿小帅？
当乳腺癌根治术的雏形开始在欧洲浮现时，Halsted正好在德国留学，受到了不少欧洲外科名医的指点，在回到约翰·霍普金斯医学院后，他把这些知识融会贯通，提出了后来被命名为Halsted手术的乳腺癌经典根治术。
Halsted提出的手术切除范围，包括了肿瘤在内的全部乳腺、附近皮肤和部分正常组织，以及区域淋巴结和胸肌，而这种扩大切除的效果立竿见影——1894年，Halsted报告了50例他主刀的患者资料，患者术后的原处癌症复发率从同时代医生的50-80%降到了6%！
Halsted手术的切口和切除范围，还是有点儿吓人……
后世的学者对Halsted报告的资料进行了分析，发现超过六成的患者在手术时就已经出现了晚期乳腺癌的症状[7]，所以Halsted手术后患者6%的复发率和40%左右的3年生存率，即使用现在的眼光看也已经相当不错了。
可以说，Halsted手术提出的切除肿瘤、周围组织和受侵犯淋巴结的思想，引领了整个20世纪上半叶的肿瘤外科治疗，直到20世纪40年代，有医生提出了在Halsted手术基础上保留胸肌的改良根治术，才让Halsted手术逐渐淡出一线。
不过，Halsted大神最后的命运说来也挺……1922年，已经69岁的Halsted因为胆管结石手术后并发的肺炎去世，但这种手术，还正是他本人发明和推广的……
少切为妙？
经典往往意味着难以过时，但并不是永不过时。而挑战无数医生心中的经典做法，需要的是敏锐的观察、总结的智慧，还有以一敌百的勇气。
虽说在乳腺癌治疗上，经典的Halsted手术效果毋庸置疑，但切除范围大，也自然会导致更多的并发症，而且进一步扩大切除也没有带来更好的效果[3]。有医生开始尝试着反其道而行之——只切除肿瘤和周围组织，会不会就足够了呢？
引领又一次变革的，是二战期间当过海军军医的George Crile Jr.医生，1971年，他最早和同事报告了现在最为常见的保乳手术的效果：对于早期乳腺癌患者，不做完全切除乳房，只切除肿瘤和周围的部分组织，就已经足够了[8]！
不过，在患癌之前就做预防性切除的安吉丽娜·朱莉实在是够大胆……
从克利夫兰诊所退休后，George Crile Jr.医生写了好几本书，批评医生们对乳腺癌的过度手术，也呼吁女性更加重视自己的治疗选择，但已经认可了Halsted经典手术，不愿改变的同行们却对他各种奚落和嘲弄……[9]
想当变革者也不比奠基者轻松多少啊，不过Crile医生有一句名言：“被普遍认可的事情也不一定是正确的。”
Crile医生确实说对了，不过进入20世纪后半段的医学，已经不再是靠一篇论文就能有定论的事情了。直到Crile医生临近去世时的1990年，几项关键临床试验的10年生存率数据才终于让美国国立卫生研究院（NIH）对保乳术点头，而且各种各样的乳房重建方法，也让“残缺美”渐渐少见了。
切除范围的争论消停了没几年，关于腋窝淋巴结该不该切，前哨淋巴结活检术好不好用，又掀起了新一轮的大讨论。
早在文艺复兴时期就有医生发现，腋窝淋巴结的肿大在乳腺癌患者中相当常见，而且和患者的预后关系密切，因此不少医生抱着“宁可错杀一千，不可放过一个”的心态，早就呼吁对腋窝进行“排雷”。
患者：感觉腋窝被掏空……
但是腋窝里不只有淋巴结和淋巴管网，还有着神经和血管，医生的手术再小心，也不能打100%避免损伤的包票。虽然NIH专家组在1990年推荐对早期乳腺癌进行腋窝淋巴结清扫术，但为了避免并发症，有没有更好的方法呢？
很快有医生找出了一个已经上了岁数的理论——早在1951年被提出的“前哨淋巴结”概念。前哨淋巴结，就是癌症淋巴转移所经过的第一站淋巴结，对它进行切除并活检，理论上能有效判断是否存在区域的淋巴结转移。
临床数据显示，前哨淋巴结活检对腋窝淋巴结转移的判断准确率，超过90%[10]！不过想动摇医生们脑海中多切更好的固执观念，还真不容易，直到去年，大型临床试验ACOSOGZ0011的10年生存率数据出炉，这场争论才以前哨淋巴结活检的胜利初步告终[11]……
不管这场戏的下一幕是何种剧情，有一点应该是毋庸置疑的：乳腺癌的手术故事，还将继续在人类医学史上留下浓墨重彩的一笔。
所以最后就以一张正在探索中的微创乳腺癌治疗技术——冰冻消融的图收尾吧，火烤被淘汰了，但冻个冰疙瘩，对早期和晚期乳腺癌也许都有用？
Dr. Why还想说……
不知道当年的带组教授会不会看到这段话，但这件事Dr.Why已经想吐槽很久了：教授，下次给患者做乳房重建的时候，记得算好Cup啊！弄那么大的假体进去，是治癌呢，还是隆胸呢……
参考资料：
1.www.nytimes.com/books/first/l/leopold-ribbon.html
2.Lukong K E. Understanding breast cancer–The long and winding road[J]. BBA clinical, 2017, 7: 64-77.
3.Cotlar A M, Dubose J J, Rose D M. History of surgery for breast cancer: radical to the sublime[J]. Current Surgery, 2003, 60(3): 329-337.
4.Collins J P. Mastectomy with tears: breast cancer surgery in the early nineteenth century[J]. ANZ Journal of Surgery, 2016, 86(9): 720-724.
5.Moore C H. On the influence of inadequate operations on the theory of cancer[J]. Medico-chirurgical transactions, 1867, 50: 245.
6.Osborne M P. William Stewart Halsted: his life and contributions to surgery[J]. The Lancet Oncology, 2007, 8(3): 256-265.
7.Halsted C P, Benson J R, Jatoi I. A historical account of breast cancer surgery: beware of local recurrence but be not radical[J]. Future Oncology, 2014, 10(9): 1649-1657.
8.Crile Jr G. Low incidence and morbidity of local recurrence after conservative operations for cancer of the breast[J]. Annals of Surgery, 1972, 175(2): 249.
9.https://www.nytimes.com/1992/09/12/us/dr-george-crile-jr-84-foe-of-unneeded-surgery-dies.html
10.Giuliano A E. Sentinel lymphadenectomy in primary breast carcinoma: an alternative to routine axillary dissection[J]. Journal of surgical oncology, 1996, 62(2): 75-77.
11.Giuliano A E, Ballman K V, McCall L, et al. Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: the ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized clinical trial[J]. JAMA, 2017, 318(10): 918-926.
和Dr.Why一起，发现医学之美
本文作者 | 谭老师
管它是救人史还是杀人史，反正都已经是历史的一部分了。