乳腺癌年度大戏：大腕们的碰撞引人入胜

西方医学之父希波克拉底曾说，“医学的艺术包括三件大事，即疾病、患者和医生”。作为当今我国发病率首位的女性恶性肿瘤，乳腺癌的诊治策略备受关注，也充满着严谨求实、精雕细琢的“艺术匠心”。

作者丨渝小苏

来源丨医学界肿瘤频道

3月11日，一场肿瘤领域的饕餮盛会--中国临床肿瘤学会，北京希思科临床肿瘤学研究基金会与赛诺菲公司合办的“肿瘤治疗艺术·CSCO-赛诺菲胸部肿瘤及血液移植高峰论坛”在上海隆重召开。

在当天下午的乳腺癌分会场，由复旦大学附属肿瘤医院沈镇宙教授、中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授、军事医学科学院附属医院江泽飞教授任大会主席，包括外科、内科、放疗和病理在内的全国顶尖专家汇聚一堂，共同探讨乳腺癌领域的前沿进展。

大会共设置主题演讲、热点投票和病例讨论三大环节，现场座无虚席，台上台下多方互动，呈现了一场精彩纷呈的学术盛宴。

图：大会主席（从左至右）复旦大学附属肿瘤医院沈镇宙教授、中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授、军事医学科学院附属医院江泽飞教授

一、专家视角，盘点乳腺癌最新治疗理念

图：复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科 胡夕春教授

来自复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科的胡夕春教授以《年度盘点-2016改变乳腺癌临床实践的研究》为题，汇总介绍了2016年国际乳腺癌治疗领域的重要研究，本文撷取重点与读者分享：

1、ABC研究：该研究选取了4000多例术后高危、HER2阴性的乳腺癌患者，结果证实相对于TC辅助化疗方案，TAC方案在无侵犯性疾病生存率（iDFS）上获益更加明显，但总生存率无显著差异。

2、PANTHER研究：研究者对比调整强度和剂量后的EC-多西他赛辅助化疗方案与传统的FEC-多西他赛方案，证实前者除无事件生存期方面有明显优势外，无乳腺癌复发生存 （BCRFS）和总生存方面均获益相当。

3、KRISTINE研究：在HER2阳性早期乳腺癌患者中，双靶向（曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗）联合多西他赛、卡铂的新辅助治疗pCR率和保乳手术率显著优于T-DM1联合帕妥珠单抗，而后者安全性较好。

4、JO21095研究：对于HER2阴性晚期乳腺癌患者，较单药多西他赛相比，低剂量卡培他滨联合多西他赛组的中位无进展生存期（mPFS）优于序贯治疗组，中位PFS分别为10.5个月 vs 9.8个月。

图：北京大学人民医院乳腺中心 王殊教授

来自北京大学人民医院乳腺中心的王殊教授聚焦化疗领域，深入讲解了乳腺癌分类治疗时代的化疗策略：

1、Luminal A型：尽管绝大部分该类型患者可采用单独内分泌治疗，但化疗对于其中部分患者仍不可或缺：≥4个阳性淋巴结患者推荐以AC-T为优选的化疗方案；对于1-3个阳性淋巴结患者，在RxPONDER研究结果出炉前，TC或AC-T的化疗方案依然是合理的治疗选择。

2、HER2阳性早期乳腺癌：2015年SABCS上公布的BCIRG 006研究10年随访结果已经证实， AC-TH方案和TCbH方案具有相似的生存获益，蒽环类药物不是必需，需要从疗效和毒性上进行权衡。

3、三阴性乳腺癌：目前国内外公认，三阴性乳腺癌化疗方案应该包括紫杉类和蒽环类药物，而如何优化紫杉类药物选择的研究并不多。

美国东部肿瘤合作组（ECOG）开展的E1199试验对 II-III 期乳腺癌患者辅助化疗方案中紫杉类药物的类型和化疗密度进行了比较。结果显示，与每 3 周紫杉醇（P3）方案相比，每 3 周多西他赛（D3）方案与每周紫杉醇（P1）方案的无进展生存期显著改善，总生存期稍有改善。而在亚组分析中，三阴乳腺癌中的P1方案似乎改善了无疾病生存和总生存期。

那么是否意味着P1方案是三阴性乳腺癌的优选方案呢？

王殊教授认为，我们应该更加冷静地分析这个结果。在当前个体化治疗时代，从一个回顾性的亚组分析中得出有关三阴性乳腺癌的新证据并不可靠，因为从统计学角度来说，这种“事先未设计，事后分析”的亚组分析可能会破坏预定的随机化而引入偏倚，使所下结论不够稳健甚至错误。其分析结果并不能作为确证性结论，只能作为探索性结果为进一步研发提供线索，有关含紫杉类辅助化疗方案的最佳选择还有待后续单独设计的临床试验加以确证。

王殊教授最后总结，目前化疗在乳腺癌治疗中仍然处于基石地位。对于三阴性乳腺癌患者，II/III期推荐蒽环/紫杉类化疗方案，包括AC-T、TAC、AC-wP、AC-P（q2w） 等，而I期患者推荐TC、AC-T 、CMF或AC，而含铂类方案并不适用于所有患者。

图 山东省肿瘤医院乳腺病中心 王永胜教授

来自山东省肿瘤医院乳腺病中心的王永胜教授聚焦前沿热点，介绍了乳腺癌局部区域治疗的年度进展，以下为重点内容：

1、新版分期：2017年第8版AJCC肿瘤分期手册首次提出乳腺癌“预后分期”的概念，包括解剖学TNM分期联合肿瘤组织学分级、HER2、ER、PR状态、多基因检测复发风险评分等。

2、保乳手术：美国外科肿瘤学会等制定的《乳腺癌保乳治疗切缘评价指南》中采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准，并指出增加切缘阴性距离并不能显著降低同侧乳房复发风险，为此进行的努力并不可取。

3、预防性对侧乳房切除：2016年美国乳腺外科协会CPM共识指出，该手术的适应人群主要包括：BRCA1/2突变携带者；强烈家族史但患者未进行基因检测；30岁前接受过斗篷胸部放疗。

4、前哨淋巴结活检：2016ASCO前哨淋巴结活检指南更新，明确无淋巴结转移或前哨淋巴结1-2个转移、接受保乳手术及常规分割全乳放疗的早期乳腺癌患者不推荐前哨淋巴结活检。

二、名家共话：乳腺癌热点问题投票

图（从上至下）：主持人 军事医学科学院附属医院乳腺肿瘤科江泽飞教授；现场讨论及投票场景

军事医学科学院附属医院乳腺肿瘤科主任江泽飞教授担任主持，与来自乳腺内外科和病理科的讨论嘉宾，现场观众对当前国内乳腺癌诊治方面的主要热点问题进行了热烈讨论与投票，话题涵盖精准医学的挑战与发展方向、乳腺癌手术、辅助和新辅助治疗等方面的具体问题。全国顶尖专家对投票问题发表了深刻阐述和解读，全场互动不断，将现场气氛推向了高潮。我们摘取其中的讨论精华，分享给读者：

1、关于新辅助治疗后的腋窝手术

问题1：新辅助治疗后的腋窝手术：

专家解析：对于淋巴结阳性的患者，新辅助化疗后前哨淋巴结活检阴性，目前并没有足够的循证医学证据证明可以不做腋窝清扫。另外，在临床中如果有条件，应尽量在新辅助化疗前进行前哨淋巴结活检。理由之一是，如果等到新辅助治疗后才进行前哨淋巴结活检，如果达到了病理完全缓解（pCR），那么后续放疗和其他的治疗决策可能会比较棘手。

2、关于Luminal A型乳腺癌的化疗选择

问题2：Lumunal A LNM 1/12 40岁患者，您认为下列哪些化疗方案更为合理：

专家解析：对于Luminal A型乳腺癌，如果1-3个淋巴结阳性，应该考虑加上化疗方案。而如果患者淋巴结阳性数目极少（如仅1个阳性），选择单用紫杉的方案（如TC方案）就足够。

3、关于HER2阳性乳腺癌的化疗选择

问题3：HER2阳性乳腺癌 LNM 1/12 45岁您首选方案：

问题4：HER2+ ER+ LNM 1/12 65岁，您首选方案：

专家解析：对于HER2阳性的中年乳腺癌患者，淋巴结阳性数目不多，可首选蒽环与紫杉联合（AC-TH方案）。但是，激素受体状态和年龄会影响化疗选择，如果激素受体表达较高，年龄较大有一定心血管疾病风险，可以选择TCbH方案，若激素受体表达水平和心血管风险较低，可选AC-TH。

4、关于三阴乳腺癌

问题5：三阴乳腺癌 LNM = 5/12，您首选的化疗方案：

问题6：三阴乳腺癌 BRCA突变，您首选的化疗方案：

问题7：三阴乳腺癌 BRCA突变，新辅助化疗方案：

专家解析：对于高危的三阴性乳腺癌患者，在没有禁忌的情况下应首选蒽环序贯紫杉（AC-T）的化疗方案。若存在BRCA突变，辅助治疗时用含铂方案还没有循证医学证据（因此问题6的现场观众投票结果可能有待商榷），推荐选择蒽环序贯紫杉（AC-T）方案，而新辅助化疗时可以考虑加用铂类。

三、百家争鸣：多学科病例讨论

来自北京大学人民医院乳腺中心的程琳教授和浙江省肿瘤医院乳腺外科的俞洋教授分别带来了早期和晚期乳腺癌病例，与多学科专家共同参与病例讨论。

同时，也增设了现场互动投票，讨论嘉宾各抒己见，对病例中患者的每一步治疗选择提出自己的见解，甚至擦出了不同意见的火花，为现场观众呈现了一场有极高临床实用性的学术盛宴。

图 （从左至右，从上至下）病例1汇报者 北京大学人民医院乳腺中心 程琳教授；病例1讨论嘉宾（主持：北京大学第一医院 段学宁教授）；病例2汇报者 浙江省肿瘤医院乳腺外科 俞洋教授；病例2 讨论嘉宾（主持：复旦大学附属肿瘤医院 胡夕春教授）

后记：现代医学先驱威廉奥斯勒爵士曾经说过，“若非个体差异太大，医学可能已经成为一种科学而非艺术”。面对复杂的临床患者，我们需要基于病人的个体化治疗，而不仅基于医生认识水平的个体化治疗。相信通过本次会议，全国乳腺癌领域的医生能够碰撞出更多的临床智慧与心得，共创中国乳腺癌发展的新高度！

SACN.ONC.17.02.0483v有效期至2018年9月

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