这些畅销药物或疗法的临床争议，医生都应该知道
医学的进展是螺旋上升的，医学科学工作者，走过很多弯路，也有很多进步。
药物的研究就更加如此，曾经是临床医生手里的「制胜」法宝的药物，却在临床实践中慢慢被证明其不安全性；而想法，在一个地方使用得并不太好的药物，在另一个地方可能因为人群差异却效果不错……
正是因为有这样不断发展的认识，医学才之所以成为医学，一门不断推翻自己，重新认识自己的学问。
今天，丁香园（dingxiangwang）就跟大家一起认识一下，这些有过「争议」，也有过讨论的药物吧。
安乃近
常用科室：儿科
慎用原因：副作用较强，已被多国淘汰。
安乃近，解热镇痛药，临床实际使用多以解热为主。安乃近是 1911 年由德国人合成，中国最早是 1952 年由上海五洲制药厂生产，后在中国广泛使用。
安乃近的退热效果非常快，然而它的不良反应也很多，最主要的不良反应是在血液方面，可能引起粒细胞缺乏症，并且起病迅速，严重者会有生命危险。
由于安乃近的副作用较强，1977 年，美国正式禁用了安乃近，之后日本、澳大利亚等三十多个国家也淘汰了安乃近。
而在中国，根据药监局官网查询的结果，目前仍然有 1,391 种安乃近的片剂或注射剂正在销售[1]，在许多基层医院，安乃近的需求量仍然很大。
尤其在很多小诊所，遇到普通感冒出现发热症状的孩子，医生常常会开出抗生素 + 抗病毒药 + 安乃近这样不太谨慎的方案。
病毒唑
常用科室：多科室
慎用原因：致畸性、致癌性以及临床应用中发现的溶血性贫血等副作用。孕妇、孕妇配偶及哺乳期妇女禁用，儿童严格慎用。
病毒唑，药物名利巴韦林，是一种合成核苷类药物，主要用于抗病毒治疗。
利巴韦林的专利于 1994 年到期，现在中国约有利巴韦林注射液、含片及滴眼液四百多种。在许多基层医院，医生常常给患有普通感冒或手足口病的孩子开具利巴韦林。
在 FDA 妊娠药物分级中，药物被分为 ABDCX 一共五级，利巴韦林被分为最高的 X 级 ，X 级表明该药物对胎儿有害，对孕妇无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者[2]。
在美国，利巴韦林没有注射剂，胶囊被批准，仅可以使用于丙型肝炎及流行性出血热，但不能使用于婴幼儿，而针对于婴幼儿的只有雾化剂一种，用于住院婴幼儿因呼吸道合胞病毒所致的严重下呼吸道感染（实际上，由于效果不确切及副作用问题，目前美国儿童医院也很少使用）。在欧盟，利巴韦林仅有片剂一种，被批准于使用于丙型肝炎。
目前没有证据显示利巴韦林可以有效治疗普通感冒和手足口病。虽然普通感冒是由于病毒引起的，但是目前已经有足够证据显示，在感冒期间使用抗病毒药物，既不能缩短病程，也不能消除症状。但使用病毒唑，则有引起肿瘤或溶血性贫血等严重副作用的可能。
日达仙
常用科室：肿瘤科
慎用原因：无显著证据表明日达仙可以降低肿瘤死亡率或减缓其进展。
日达仙，是一种胸腺肽注射剂，主要用于增强免疫力，在中国批准的适应症是慢性肝炎。
日达仙在美国获得的是孤儿药认证（orphan drug status）。孤儿药指的是治疗罕见病的药物，根据美国的定义，罕见病是指美国患病人数低于 20 万的病。
2010 年，欧洲的一项循证医学研究表明，通过对 26 项临床试验、涉及超过 2,700 名患者的综合分析后发现，目前证明胸腺肽可以降低肿瘤死亡或者进展的概率的证据尚不充分，也没有证据证明它能提高了抗肿瘤治疗反应率[3]。
但是，关于胸腺肽部分制剂的副作用，几年前就引起了国家药监局的关注。
根据国家药药品不良反应信息的通报，从 2003 年到 2011 年 4 月 30 日，胸腺肽注射剂造成了不良反应事件报告 5,459 例，其中严重病例 1,326 例，占 24.29%[4]。
奥拉西坦
常用科室：神经内科
慎用原因：在美国未通过 II 期临床试验，目前没有充分的证据支持阿尔茨海默病（AD）患者使用西坦类药物。
奥拉西坦，用于脑损伤及引起的神经功能缺失、记忆与智能障碍等症的治疗，目前主要用于 AD 患者的治疗。
奥拉西坦是史克公司（就是葛兰素史克的前身）于 1987 年研发出来的药物，中国的天津药物研究院于 1995 年仿制成功，目前在中国共有 5 种奥拉西坦注射液、2 种奥拉西坦胶囊在售。
在 1995 年，奥拉西坦由于没有通过 II 期临床试验，因此未被 FDA 批准上市，2010 年欧洲神经病学会联盟发布的 AD 治疗指南也指出，目前暂时没有充分的证据支持使用西坦类药物预防或治疗 AD[5]。
而奥拉西坦在中国的年销售额却超过 50 亿人民币，其中一个重要原因是这个药物背后的经济利益，这几年先后有众多神经内科医生因奥拉西坦的回扣问题获刑。根据相关媒体报道和法院判决，奥拉西坦的回扣高达 20%[6]。高昂的回扣，促进了某些医务人员大量开具这种实际上并没有什么效果的药物。
另外，说到修复神经的药物，就顺便提一下另外一个药——鼠神经生长因子，这个药基本也只在中国上市，五年内从 3 亿人民币迅速攀升至 25 亿人民币。
然而鼠神经生长因子并没有在美国获批，在中国也只批准于治疗正己烷中毒性周围神经病或视神经损伤。鼠神经生长因子在临床上常常见用于脑外伤等，但在中国的治疗指南里面已经明确指出这种应用缺乏证据[7]，还有也常用于儿童发育迟缓——尽管这个药的说明书里自己都说得很清楚了：目前尚没有儿童应用本品的资料。
DC-CIK
常用科室：肿瘤科
慎用原因：相关临床试验几乎全部失败。
DC-CIK 不是一种药物，而是一种生物细胞治疗技术。
简单地说，首先将患者本人的树突状细胞和淋巴细胞提取出来，在体外将肿瘤抗原诱导成熟，然后回输到患者体内，DC-CIK 细胞在体内识别和杀死癌细胞。
从原理上说，DC-CIK 治疗具有广谱的抗癌作用，可以适用于很多癌症。
然而，美国在上世纪 70 年代开始研究 DC-CIK 技术，但是可能由于实验设计的不完美，相关的临床试验并没有可以实证其效果的能力。
DC-CIK 治疗自从去年魏则西事件之后广为人知，开展相关治疗的医院，也在事件后陆续关停了 DC-CIK 治疗。
而在国家层面，卫计委向公众明确回复说，从未批准开展自体免疫细胞治疗技术的医疗机构，也未组织开展自体免疫细胞治疗技术相关的临床试验[8]。
易瑞沙
易瑞沙，肺癌靶向药物，这是一种有故事的药。它的命运在医学研究中曾几度被改写。
2002 年，易瑞沙在美国上市，两年后，它在中国上市。但又过了一年，由于有医生在临床应用中发现易瑞沙并不能延长生命，效果跟化疗没有太大区别。
然而，易瑞沙在中国的实际运用效果，却和美国却大有不同。
随着大家对于肺癌靶向基因的研究深入，发现了这种巨大差异的原因：易瑞沙的靶点（EGFR 突变）在中国肺癌患者中的比例大幅高于美国肺癌患者[10]。
EGFR 突变最重要的四个相关性因素——腺癌、亚裔、女性以及不吸烟。
这也是为什么在一开始在没有检测 EGFR 的时候，中国患者使用易瑞沙的疗效会比美国患者好得多。
后来，使用易瑞沙之前先做 EGFR 检测突变已成了肺癌患者的标准检测，易瑞沙也于 2016 年在美国重新上市了。
在这里，我们得感谢中国的吴一龙医生对于肺癌靶向研究做出的突出贡献。
如临深渊，如履薄冰
上面说了那么多，不单单是提醒患者注意药物的副作用，更重要的是提醒各位同行朋友，临床治疗须牢记「如临深渊，如履薄冰」这八个字。
正如文首所言，临床知识是随着认识深入发展，而不断更新的，严格按照诊治指南去处置病情。药和毒只有剂量的差别，患者并没有专业能力去判断某种药是好是坏，用还是不用，全凭医生的一句话。
而这一句话，考验的不仅是专业知识，还有医生的责任感。
作者与本文提到的所有药品制造商或其竞争对手无利益关系。本文不作为用药依据，药品使用请咨询主治医生或药剂师意见。
参考资料
[1] http://app2.sfda.gov.cn/datasearchp/gzcxSearch.do?searchcx=安乃近&optionType=V1&formRender=cx
[2] https://www.drugs.com/pro/ribavirin.html
[3] Wolf, Milazzo, E., Boehm, S., Zwahlen, K., Horneber,M., & Markus. (2011). Thymic peptides for treatment of cancer patients.Cochrane Database Syst Rev, 66(2), 1-1.
[4] http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/66276.html
[5] Hort, J., Brien, J. T., Gainotti, G., Pirttila, T.,Popescu, B. O., Rektorova, I., ... & Scheltens, P. (2010). EFNS guidelinesfor the diagnosis and management of Alzheimer’s disease. European Journal of Neurology, 17(10),1236-1248.
[6]http://www.yigoonet.com/article/22321070.html
[7] 王忠诚,只达石,张玉琪,& 江基尧.(2009). 中国颅脑损伤病人脑保护药物治疗指南.中国医师协会神经外科医师分会全国代表大会.
[8] http://news.ycwb.com/2016-05/06/content_21987994.htm
[9] https://clinicaltrials.gov/ct2/results/map?term=DC-CIK
[10] Fukuoka, M.,Wu, Y. L., Thongprasert, S., Sunpaweravong, P., Leong, S. S., &Sriuranpong, V., et al. (2011). Biomarker analyses and final overall survivalresults from a phase iii, randomized, open-label, first-line study of gefitinibversus carboplatin/paclitaxel in clinically selected patients with advancednon-small-cell lung cancer in asia (ipass). Journal of Clinical OncologyOfficial Journal of the American Society of Clinical Oncology, 29(21), 2866.
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题图：《逆転裁判》