主任，请收下我的膝盖！如此敏锐的临床直觉不是盖的！
来源：医学界呼吸频道
这些都是实打实的临床经验呐，一定要收藏学习！
1
昨天抽血是从哪边抽的？
一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2，结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白。
结果第二天主任查访问：昨天抽血是从哪边抽的？汗......原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......
2
右心衰引起的胸腔积液
刚到结核科，收到双侧胸腔积液的病人。主任说：“双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多，多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏出液，做心电图有房颤，彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液。
这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句话。
3
利尿要注意出入平衡，太少太多都不行
我实习时碰到一个病例。患者，男，76岁，因咳嗽咳痰13年气急5年，再发加重7天入院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，4天后出现小便不利，出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重新导尿3次，更换导尿管三根，小便仍不出。
主任查房时，看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶，你们看一下出入量，24小时入量1100ml，出量3400ml，是利尿太过，血容量不足导致的少尿，现在停利尿药，加大补液量。按照主任指示，当晚，病人小便解出。
教训：利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。
4
左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤
九年前，收治了本院一名职工，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影，因为是本院职工，所以我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的，有说肿瘤的，其中一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症，但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术吧。”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，我看到了左肺舌叶病变近八成是肿瘤，但病人未采纳，采取了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。
去年再次收治一病人，50岁，有糖尿病，影像学表现为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗炎治疗无变化，我给她做了经皮肺活检，提示炎症，有了上次教训，我没死心，又请了一名三甲医院的教授做了第二次经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核，那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方。
我仍没死心，说服患者家属将病人转往上海一家医院，又做了两次经皮肺活检，最后确诊肺腺癌，家属回来告诉我，就记住你那句话“左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，”所以在上海第一次经皮肺活检没结果，医生说换个方法再做一次时，我们一点都没有犹豫。
左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤。
5
明明有烂苹果味道嘛
我在外科实习的时候，有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院，当时病人只叫尿急，后来就开始昏睡，半边肢体抽搐，马上就进入昏迷状态呼之不应，此病人有高血压病史。
当时我还以为是脑卒中了，我们上级医生过来一看，一问有没糖尿病史，后来一查：糖尿病酮症酸中毒，立马降糖补液治疗。
后来主任说明明有烂苹果味道嘛。一语惊醒梦中人！！
6
查一下血糖吧
我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。
而且不肯输液。当时考虑喹诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。
主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？？
7
已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个胸透再说吧
我曾遇到一个病例：是一个女大学生20多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑“肺癌”，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像学表现，立即做肺CT：右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌？！
大家都为之婉惜，在抗炎治疗的同时，做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常，又过了几天，主治医师还是不死心，觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管镜高手再作一次。
这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌，但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个胸透再说吧”，就领着患者做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收，又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比，已经明显吸收。
其实做气管镜那时可能已经吸收很多了，所以位于大气道气管镜仍然发现不了。
8
先查一下吸氧管有无漏气
一多年肺心病老患者，长期卧床吸氧在我科住院，平日病情相对平稳，突然一天主诉心慌气短胸闷，端坐呼吸，不能平卧。
值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速，心肌缺血，查心肌酶均正常，急查动脉血气，血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰。
先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善，值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像，上级医生指示，先查一下吸氧管有无漏气，经查吸氧管漏气的厉害，更换吸氧管后不一会患者明显好转。
原来老人家大半天就一口氧气都没吸上。做医生一定要注意细节呀！
9
请去看口腔科
在呼吸科实习时收了一个咯血的病人，老年女性，否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等，咯血量每次20ml左右，均在夜间睡觉时发生，病人一般情况良好，胸部CT未见异常，查体血压170/90mmhg，其余无特殊。病人有高血压，服药不规则。
第2天主任查房后直接叫病人看口腔科，经洁牙并控制血压后未再"咯血"，想起来真是汗颜啊......
10
背部触诊：皮下气肿
一日夜班，有个患者胸闷气短，口唇手指发绀，端坐呼吸，呼吸急速，不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史，下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗，无效。
请示带班主任，主任查体，背部触诊：皮下气肿，原来胸穿扎破了肺。
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仔细检查口腔
一位当地医院诊断为肝硬化/原发性肝癌患者出现"呕血"，考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血，在当地医院保守治疗无效，以"消化道出血"急诊转入我科。
入科后值班查体时发现患者"吐出"的血非常新鲜，且小量持续的"呕吐"，向主任汇报，主任指示"仔细检查口腔"，结果发现患者右侧扁桃体II度大，表面糜烂大面积渗血，急请五官科会诊。初诊"扁桃体出血-扁桃体癌？"
遂行手术治疗，术后血止， 病理：扁桃体癌。体会：经验主义要不得。
12
流产不引起席汉
曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右。
我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。
孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分享！
13
放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿
几天前一位20岁的学生，大量气胸，压缩95％，找外科会诊后，给予闭式引流，但过了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红色泡沫样痰，是压缩的肺突然复张引起了肺水肿，主任说就少交代了一句话，让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿。
幸亏抢救及时，小命保住了。
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是否为“气胸”
曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。
按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。
对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现。
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用绷带扎紧桡动脉
刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。
有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。
原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。
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见过70岁才发的风湿性关节炎吗？
毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。
翌日偶查房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问我，见过70岁才发的风湿性关节炎吗？
一语惊醒，敢紧查胸片，中央型肺癌。是肺性骨关节病。
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是不是给予气囊放气了？
一日到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！！到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常，可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。
实在搞不明白就给上级医生打了电话，上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了么？我一看，苍天，原来护士早晨给予气囊放气后忘了充气！
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水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留
刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......心中很是纳闷。
有一日，老教授查房，自言自语道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮。
19
查一下甲状腺功能
有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能。结果系甲减，替代治疗后，病人苏醒，真受启发.......
20
长期服用激素病人，血象可以升高的
曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了），入院治疗2周，症状基本缓解，唯有血象WBC一直在11000～13000之间徘徊。
寻找别的原因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看，汇报病史，检查病人后，教授发言道：患者情况很好的，长期服用激素病人，血象可以升高的。
一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/日）记忆太深刻了。
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