【名家医案】中药助EGFR状态未明肺癌靶向治疗显奇效

吴万垠

广东省中医院肿瘤大科主任，主任医师，教授，博士研究生导师。广东省中医院名中医。国家级肿瘤重点专科学科带头人。2008年获广州中医药大学“新南方优秀教师”奖；2012年获广东省教科文卫工会“医德标兵”称号；2015年获首届“羊城好医生”称号。

主持国家自然科学基金等各级科研课题多项，为国家自然科学基金评审专家。主编及参编肿瘤专著教材15部，于国内外发表医学论文150余篇。先后培养硕士、博士研究生40多人。

现任中华中医药学会肿瘤专业委员会副主任委员、世界中医药联合会肿瘤专业委员会常务理事与肿瘤外治法专业委员会副会长等职。学术专长于中西医结合综合治疗各种恶性肿瘤，特别是运用中医药预防肿瘤手术后的复发以及配合放化疗、分子靶向药物的增效减毒，从而改善生活质量、延长生存期。

开诊地点及时间：

（1）周一下午（14：30-17：30）：大德路总院东区7楼肿瘤专科门诊

（2）周二下午（14：30-17：30）：固生堂岭南中医馆（广州市东湖路60号）

（3）周三上午（8：00-12：00）：芳村医院门诊3楼专家诊室特需门诊

（4）周四13:00-21:00； 周五： 9:00-16:00（每三周）：澳门科技大学医院

【案例】

2011年的夏天特别热，连续35℃的高温，透蓝的天空，悬着火球似的太阳，云彩好似被太阳烧化了，也消失得无影无踪。7月的一天，54岁的黄女士开始出现反复低热、胸闷、咳嗽，刚开始家人都以为她是中暑了，在乡村的诊所开了点药吃，但没有一点效果。同年的8月，黄女士孝顺的儿子带着她去当地的医院求医，胸片发现右肺大量胸腔积液，当时医生怀疑是恶性肿瘤，建议黄女士转去汕头某三甲医院就医。黄女士一家来自农村，虽然不是大富大贵，但是生活美满自足，这个消息无疑是对这一家子沉重的打击。到肿瘤医院后，医生给黄女士做了右侧胸水引流，引流出血性的胸腔积液，并在胸水里查到非小细胞癌细胞，考虑是肺癌合并恶性胸腔积液。排除禁忌症后，黄女士完成了2程DP方案化疗（多西他赛＋顺铂）以及3次胸腔注药（注射用重组人白介素-2 200万IU）。虽然胸水有减少，但是肿瘤却没有任何变化，加上化疗后黄女士脱发严重，她对化疗的疗效非常失望。随后，黄女士孝顺的儿子在好大夫网址上看到我的介绍，从汕头到广州400多公里的路赶来代母求医。我仔细看了黄女士的病历资料，考虑黄女士不愿意再做化疗，我建议她行肺肿物活检以明确EGFR基因状态，可是家人因为经济原因以及考虑到活检的风险而拒绝活检。针对黄女士的情况，虽然她没有做基因检测，考虑她是亚洲女性，无吸烟史，而且根据临床经验，女性多为腺癌，是靶向治疗的优势人群，结合黄女士儿子提供她的症状和舌象照片，我为她制定了中医药抗肿瘤配合吉非替尼靶向治疗。

后来，黄女士多次复查病灶稳定，生活质量有了很大的改善，乏力、咳嗽、气促、胸闷、疼痛等症状有了极大的改善。2016年3月29日复查胸部CT提示病情进展，考虑吉非替尼耐药，建议更换AZD9291。原来2015年年底开始，黄女士觉得自己越来越像一个健康人，服药方面开始不规律，有时候两三天才吃一次。她儿子则要求先规律服药一段时间再考虑是否换药。

因为黄女士家住潮汕，过来广州不容易，她的儿子每次都为她代诊，“羊有跪乳之恩，鸦有反哺之义”，正是一份孝心，从2011年到2016年5年间，她儿子没有断续过为他的母亲来调整处方。据他儿子回忆，来看我门诊之前，他的母亲每天每夜咳嗽得很厉害，无法入睡，爬一层楼已经气促得很明显；经过我的治疗后，爬三层楼也不觉得累，踩自行车可以踩2～3公里也不会觉得气喘，可以做一些体力轻的家务活，另外，多年血糖升高的她，血糖也降到接近正常。

【诊疗经过】

黄某某，女性，54岁。否认吸烟史，既往被动吸烟史、2型糖尿病史。

患者2011年8月于外院确诊肺癌Ⅳ期，胸水病理：非小细胞癌。行2程DP方案化疗（多西他赛＋顺铂）以及3次胸腔注药（注射用重组人白介素-2 200万IU）后。2011年10月12日初诊（代诊）：疲倦乏力，咳嗽，气促，纳眠差，二便调。舌淡暗，苔微黄腻。

[辨病]西医诊断：肺恶性肿瘤（Ⅳ期，非小细胞癌）

[辨证]中医证型：气虚痰瘀阻络

[对症]主要症状：疲倦乏力，咳嗽，气促，纳眠差

[治法]益气化痰，祛瘀通络抑瘤

[方药]莪术15g，太子参30g，炙黄芪30g，石见穿30g，红豆杉3g，白花蛇舌草30g，猫爪草30g，白术15g，龙葵30g，茅莓根30g，炒薏苡仁30g，神曲15g，姜制砂仁米10g，补骨脂15g，酸枣仁30g，甘草10g。每日1剂，水煎两次至200～250ml，分早晚两次服。并配合消积饮（一次50ml，一日两次）及紫龙金片（一次4片，一日3次）口服扶正抗癌。经治疗后，患者咳嗽、气促、眠差等症状好转。

2012年2月29日复诊（代诊）：2012年2月23日复查胸部CT提示肿瘤稳定，患者诉气短，胸痛，腹泻，纳眠可，小便调。舌淡暗，苔微黄腻。腹泻考虑为吉非替尼靶向治疗副反应，中药前方去太子参、莪术、砂仁，加党参30g益气健脾，石榴皮30g涩肠止泻，制川乌15g行气止痛。中成药方面，口服灵芝孢子粉胶囊（一次0.4g，一日3次）、华蟾素片（一次2片，一日3次）扶正抗癌。治疗后患者症状可缓解，定期门诊复诊。2012年6月、2012年9月、2013年3月、2013年10月、2014年8月复查胸部CT均提示肿瘤稳定。

2016年4月6日复诊（代诊）：2016年3月29日复查胸部CT提示肿瘤进展，右侧第6、7、8肋骨骨质破坏。CEA＞1000ng/ml。考虑病情进展，中药原方加望江南子30g、山慈菇15g以清热解毒加强抗癌之力，靶向药物方面，考虑吉非替尼耐药，建议更换AZD9291。家属诉近期患者服药时间不规律，先规律服药一段时间再考虑是否换药。

【专家评述】

1.该患者2011年8月确诊晚期肺癌，EGFR基因状态未知，接受2程化疗后拒绝再行化疗，一直接受吉非替尼靶向治疗，截至2016年7月，总生存时间达60个月。针对该患者，虽因经济原因及家属意愿未行EGFR基因检测，但患者为亚洲女性，非吸烟患者，而且根据临床经验，女性多为腺癌，属于吉非替尼靶向治疗的优势人群。并且在整个靶向治疗过程中，中医药抗肿瘤贯彻始终，为靶向药物增敏增效。患者在症状、生活质量上均得到明显的改善和提高。

2.恶性胸腔积液是肺癌常见的并发症之一。有症状性胸腔积液常伴胸闷、气促、心悸等，大大影响患者的生活质量，若不及时治疗甚至引起呼吸循环衰竭，危及生命。该患者刚发现肺癌时已有大量的胸腔积液，经积极治疗（穿刺引流、胸腔注药）后，获得长期生存。有研究表明恶性胸腔积液是晚期非小细胞肺癌预后的危险因素，但本团队对长期生存（生存时间＞2年）的晚期非小细胞肺癌患者研究提示，初诊时的胸腔积液得到有效治疗可降低患者死亡的风险，可见积极治疗恶性胸腔积液对预后有重要意义。

3.肿瘤患者的康复治疗需要医生及家人的鼓励支持，该患者的爱人及子女对患者的整个诊治过程都付出非常多的心血，患者的疗效跟家人的爱护也是密不可分！

作者：吴万垠 甘紫胭