病情一波三折-——最终我们让你风平浪静
来自余杭的赵女士，今年69岁，身体一直很健朗，但在今年年初因为咳嗽和胸闷气急在杭州师范大学附属医院呼吸内科住院治疗时，做了胸部CT提示右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全，吕群主任结合患者病史及辅助检查后考虑是肺癌，委婉的对赵女士家属告知了病情，赵女士先生和子女在听到这个噩耗后鸦雀无声，默默流泪，请求吕主任用最好的药、最好的医疗手段救救她。吕主任很理解家属的心情，在排除禁忌后给赵女士做了右侧胸腔穿刺置管术先缓解气急情况。第三天吕主任查房时发现赵女士气急比之前有加重，氧饱和度降为90％，肿瘤患者一般不会出现这么明显的气急，吕主任警惕的考虑会不会合并有其他疾病，问题不简单啊，于是马上对赵女士急查了凝血功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP，又联系了急诊心超和肺动脉CT血管造影术（CTPA）检查，结果提示赵女士心肌酶谱、BNP升高，右心室轻度左移，肺动脉收缩压有89毫米汞柱，肺动脉压力这么高，可急坏了大家，而CTPA结果提示赵女士双侧肺动脉及分支多发栓塞，更加明确了患者肿瘤合并肺栓塞，病情危急，吕主任根据肺栓塞风险分层因素，考虑到患者肿瘤病人，容易并发出血风险，又合并急性肺栓塞，评估为中高危组，暂不予溶栓治疗，一声令下，立即开始抗凝治疗，赵女士气急情况慢慢缓解下来，赵女士女儿看到目前病情稳定下来简直热泪盈眶。
肺动脉CT血管成像
双侧肺动脉多发栓塞
右下肺CA伴胸腔积液
过了几天赵女士胸水脱落细胞学检查蜡块病理结果出来了，很不幸，确诊为肺腺癌。万幸之前送检基因检测结果显示EGFR18外显子有突变也就是赵女士可以口服凯美纳靶向抗肿瘤治疗，抗肿瘤治疗1周后，赵女士呼吸道症状明显好了很多，赵女士和她女儿都特别感激吕主任对赵女士的照顾及治疗。就这样，赵女士病情稳定的出院了，回余杭口服凯美纳和抗凝药物利伐沙班。利伐沙班作为新型抗凝药物，不需要监测凝血功能及血小板，但考虑患者晚期肿瘤患者，吕主任嘱咐赵女士每1-2周门诊监测凝血功能及血小板，随访结果都无明显异常。
两个月后赵女士症状明显好转，来我院门诊复查，做了胸部增强CT，吕主任分析肺动脉血栓已经溶解吸收，肿瘤缩小，但是右肺胸膜出现了新的结节，考虑有胸膜转移，后纵膈淋巴结也明显增大，隆突下见一4*5cm不均匀等低密度液性暗区。吕主任分析了赵女士肺腺癌患者，服用抗凝药物2月余，虽然凝血功能及血小板无异常，但应该警觉继发后纵膈的出血，为了明确新结节的性质，赵女士再一次住进了呼吸科。我们给赵女士进一步完善肺CTPA检查，证实了在疗程上肺栓塞得到了明显缓解，停用了抗凝药物，并于一周后排除禁忌，由王建军主治医生和周小兰护师给她做支气管镜常规检查，然后更换超声支气管镜（EBUS）在右主支气管膜部探及液性暗区，做了超声支气管镜下针吸活检术（EBUS-TBNA）穿刺，抽出了65ml血性不凝液体。
王建军医生
周小兰护师
EBUS-TBNA检查
胸部增强CT纵膈窗
后纵膈弧片状液性密度影、纵膈淋巴结肿大
EBUS-TBNA穿刺液65ml
出血性不凝固液
在赵女士穿刺液中找到了腺癌细胞并且肿瘤指标异常升高，吕主任考虑赵女士是癌性淋巴结伴血肿，让她不要再服用抗凝药物，并且继续靶向治疗，并再三叮嘱赵女士出院后关注其他部位有没有出血，一有胸闷气急马上联系我们。并且建议门诊严密监测凝血功能、肿瘤指标、胸部CT等指标。赵女士十分感激吕主任对自己病情变化及时做出诊疗调整和对自己的关心，并表示杭州师范大学附属医院呼吸科过硬的诊疗技术让自己充满“安全感”，当下一次来吕主任门诊复查时，赵女士带来了家乡产的莲蓬对吕主任表示了感激之情。吕主任看到赵女士恢复这么好，心里也是美滋滋的。
科普小知识
超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）自2002年研发以来，2007年被美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会(ACCP)肺癌指南推荐为肺癌术前评估的重要工具，为肺癌纵隔分期提供了新标准，且在趋势上有取代外科纵隔镜的可能。该技术是通过安装在支气管镜前端的超声探头设备，结合专用的吸引活检针，可以在实时超声引导下进行针吸活检(TBNA)。搭载的电子凸阵扫描的彩色多普勒可以同时帮助确认血管位置，防止误穿血管。EBUS-TBNA的主要适应症为：1、肺内转移性肿瘤的肺门和纵隔淋巴结评估；2、原发性肺癌的肺门和纵隔淋巴结评估；3、原因不明的肺门和纵隔淋巴结肿大的诊断；4、鉴别和诊断纵隔肿瘤和气管支气管原发肿瘤的管壁浸润。EBUS检查禁忌证等同支气管镜检查。目前国内外该穿刺的诊断率为89-97%。
该患者肿瘤合并肺栓塞，血流动力学稳定，根据2018年中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》中对确诊的急性PTE患者进行危险分层（见下表），评为中高危组，对于此种急性非高危PTE患者，指南不推荐常规溶栓治疗，因此抗凝治疗尤为重要。
抗凝药物的不良反应主要为出血，一般为皮肤黏膜、牙龈和胃肠道出血，严重者可出血脑出血，而胸腔内纵膈、心包、胸壁出血国内外较少有报道。该患者口服抗凝药物利伐沙班后出现的纵隔癌性淋巴结血肿，出现血肿原因考虑与肿瘤异常新生血管丰富，异常血供网，肿瘤细胞淋巴结转移以及靶向药物与新型抗凝药物相加作用相关。通过本例患者,提醒临床医生，口服抗凝药物的肺癌患者复查胸部CT出现纵隔、胸壁肿块，心包、胸腔积液时不单纯是肿瘤转移，还应该考虑存在出血风险，癌性血肿形成。而即使停用抗凝药后仍应该受到密切的监控。一旦出现抗凝药物相关性出血，首先必须寻找出血原因，其次是降低抗凝溶栓效应强度或停药。并增加监测次数，根据药物的不同特点进行针对性的干预。准确评估患者的出血风险，选择合理有效的药物，定期规律的监测，及时快速的处理是在使用抗凝溶栓药物过程中所要遵守的操作规程。
吕群主任表示，对于此类病例我们要格外关注原发病和并发症以及药物的不良反应，根据病情变化及时调整治疗计划，格外小心对待，才能在临床工作上做到安全、规范。
吕群 教授
杭州师范大学附属医院呼吸科主任 硕士生导师
每周二、三上午专家门诊每周四上午名医门诊
杭州师范大学附属医院呼吸科主任，硕士生导师
现任浙江省肿瘤协会肿瘤靶向委员会常委
浙江省医学会呼吸分会呼吸治疗联盟常委
浙江省呼吸内镜联盟常委
中华医学会结核病分会呼吸内镜专委会委员
中国癌症防治联盟浙江分会肺癌专业委员会委员
海医会海西介入呼吸病学专业委员会委员
中国研究型医院学会睡眠医学专业委员会委员
吴阶平基金会营养学部委员
浙江省医学会呼吸分会肺血管联盟委员