一文掌握 | 肺癌放射治疗实用总结
导读
肺癌系全球范围内最常见的恶性肿瘤之一,占我国和西方国家肿瘤死因的首位。非小细胞肺癌(NSCLC)占所有肺癌患者的80%~85%,小细胞肺癌(SCLC)占15%~20%。放射治疗作为其治疗的重要手段,包括根治性放疗、姑息性放疗、减症性放疗以及预防性放疗等。对不能耐受手术的早期肺癌可考虑根治性放疗;对于肿瘤没有获得根治性切除或局部中晚期患者术后需要追加放疗。晚期肺癌放疗主要是减轻症状,减少并发症,并改善患者的生存质量。对于小细胞肺癌,同步放化疗是标准的治疗措施,根治性治疗后,还需要行预防性全脑放疗。
作者:doctor_cancer
一
NSCLC
1.
治疗原则
I-II、IIIa期
1)以手术为主:肺叶切除+肺门、纵膈淋巴结清扫术。
2)Ia、Ib不推荐常规应用术后辅助化疗(含铂两药联合方案),但具有高危因素*的Ib可以考虑术后辅助化疗。对于Ⅰ~Ⅱ期患者,术后放疗不但不能提高患者治疗效果,反而降低了患者的生存率。
3)IIIa:T3N1首选手术,术后辅助化疗;N2新辅助化疗后手术,术后N2转移者应行辅助化疗然后放疗。
IIIb期
同步放化疗+巩固化疗。
IV期
化疗+分子靶向治疗(EGFR-TKI、ALK-TKI等)。
*高危因素包括:分化差、神经内分泌癌、脉管侵犯、楔形切除、肿瘤直径大于4cm、脏层胸膜侵犯、淋巴结清扫不充分。
2.
放疗剂量
早期NSCLC
立体定向放疗(SBRT),60Gy/20Gy/3f,等效生物剂量(BED)>100Gy。
NSCLC术后(pN2)
完全切除,给予50-54Gy;淋巴结包外侵犯或镜下残留54-60Gy。
局部晚期NSCLC(IIIA、IIIB)
单纯放疗,60-70Gy;放化疗,60-66Gy。
3.
靶区勾画
CTV1
GTV外扩6mm或8mm(鳞癌6mm,腺癌、小细胞癌及其他病理类型8mm)
CTV2
1)包括阳性淋巴结所在区域的引流间隙,无明显证据显示有血管、食管等周围正常组织侵犯者,边界均以引流间隙为外界修回;
2)如隆突下淋巴结或纵隔淋巴结受侵,应包同侧肺门;
3)右中下叶、左舌叶或左下叶病变,如纵膈淋巴结受侵,应包隆突下淋巴结;
4)左上叶病变,如纵膈淋巴结包括隆突下淋巴结受侵,应包5区淋巴结;
5)没有进行足够纵膈淋巴结探查,应包同侧肺门及同侧纵膈淋巴结。
2、
二
SCLC
1.
治疗原则
I期
手术+辅助化疗(EP方案或EC方案,4~6个周期),术后推荐行预防性脑照射(PCI)。
II~Ⅲ期
化放疗联合。(1)可选择序贯或同步化放疗;(2)序贯治疗推荐2个周期诱导化疗后同步化放疗;(3)达到疾病控制者,推荐行PCI。
Ⅳ期
化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、IP方案或IC方案。
2.
放疗剂量
常规放疗
每天放疗1次的患者,每次剂量为2.0G,QD,总剂量达到60-70Gy。
超分割放疗
每天放疗2次的患者,每次剂量为1.5Gy,BID,总剂量3周达到45Gy。
3.
靶区勾画
CTV
GTV+8mm,淋巴结以化疗前的受侵区域范围来定位,将肿瘤和受累淋巴结作为放疗靶区给予较高的剂量,进行累及野照射;局限期治疗达CR,建议预防性全脑放疗。
3、
三
放疗危及器官限量
脊髓
max≤45Gy
双肺
mean≤15Gy,V20≤30%,V30≤20%
心脏
mean≤30Gy,V30≤40%,V40≤30%
食管
V50<50%
肝脏
V30<30%
肾脏
V20<40%
臂丛神经
≤66Gy
3、
四
常见放射性不良反应
放射性食管炎
临床表现为吞咽疼痛,一般在放疗开始后2~3周开始,肿瘤组织吸收量达30Gy左右出现,4~5周左右达到高峰,之后可有所减轻,一直持续到放疗结束后两周左右。轻度疼痛不处理;疼痛较重者,用粘膜表面麻醉剂,也可用抗生素。
放射性肺炎
照射2000 cGy后会产生永久性损伤,照射3000~4000 cGy/3~4周后所照射的肺呈现急性渗出性炎症。可表现发热、剧烈咳嗽、气短、呼吸困难,CT见照射野及其周围有间质性改变。处理用抗生素、肾上腺皮质激素、支气管扩张剂等治疗,必要时可给予对症治疗如给氧等。
放射性心脏炎
较少见,多为心包炎。当照射4000cGy时心脏并发症为6.6%,化疗可以增加心脏并发症的发生,如使用阿霉素等。
放射性脊髓炎
重要的是设计及执行治疗计划时,要确保脊髓受量不超过其耐受剂量,即10厘米长度内不超过4500 cGy。
附:肺癌纵膈淋巴结勾画分区
参考文献:
[1] Ettinger D S, Wood D E, Aisner D L, et al. Non-Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2017, 15(4):504-535.
[2] 原发性肺癌诊疗指南2018版.中国临床肿瘤学会 (CSCO )
[3] 王绿化, 朱广迎. 肿瘤放射治疗学[M]. 人民卫生出版社, 2016.
[4] 徐向英, 曲雅勤. 肿瘤放射治疗学[M]. 人民卫生出版社, 2010.
[5] 袁双虎, 于金明. 《原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》放射治疗更新解读[J]. 中国医师杂志, 2016, 18(6):801-804.
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