3 岁女孩王凤雅去世，视网膜母细胞瘤该怎么治？
2018 年 5 月 4 日，确诊视网膜母细胞瘤仅 8 个月后，3 岁女孩王凤雅去世。
视网膜母细胞瘤到底是怎样一种疾病？治疗面临哪些问题？
视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma，简称 RB），是一种起源于眼底视网膜部分的恶性肿瘤。
这种恶性肿瘤成人很罕见，好发于 3 岁之前的婴幼儿，95%的患者年龄都在 5 岁以下。
大多数患儿是单眼出现肿瘤，少部分患者则是双眼同时出现，还有不到 1%的患儿是更加罕见的三侧性视网膜母细胞瘤（TRB），会在双眼的基础上同时伴发颅内肿瘤。
中国每年新增 1100 例这样的患儿
RB 是一种发病率很低的恶性肿瘤，大约每 15000～20000 个新生儿里才出现 1 个 RB 患儿。全球每年新发 RB 患儿大约 8000～9000 例，其中美国大约有 350 例，中国大约 1100 例左右。
这类患儿最早被父母发现有问题大都是因为白瞳症状（也称猫眼症状，如下图），因为肿瘤挡住了脉络膜，肿瘤的反光呈白色。
因此，当使用闪光灯拍摄拍到 RB 患儿的眼睛时，患侧眼就会出现瞳孔反光的情况犹如猫眼一般，与健侧眼有很大区别。
治疗的进展使患儿避免眼球被摘除
作为一种恶性肿瘤，RB 会严重威胁患儿的视力乃至生命。两个多世纪以来，随着临床医生和科学家不断的探索和努力，RB 的治疗也经历了诸多巨大变化。
从 19 世纪到 20 世纪中叶，眼球摘除术一直是治疗 RB 的唯一方法，这么做的目的就是为了保命。
1903 年，Dr. Hilgartner 第一个报告使用放疗成功治愈 RB 患儿，到了 20 世纪 50 年代，放疗能够使 36% 的患儿达到治愈，并且让一部分孩子保存视力。
从 1953 年至今，全身化疗开始运用到 RB 治疗上面，自此 RB 的治疗效果有了大幅提升，并且让许多患儿可以避免眼球摘除。到 1962 年，美国 RB 患儿的五年生存率已经提高到了 75%。
美国最常见儿童恶性肿瘤的五年生存率变化
可见视网膜母细胞瘤生存率近年明显提高
革命性的新技术
然而，全身化疗会存在一些问题，由于化疗药物通过静脉输送到全身血管，身体大部分正常组织都会受到化疗药物的影响，引起像听力受损、外周神经麻痹以及骨髓移植等副作用。
而更为严重的一点是，虽然全身化疗可以有效控制 RB，但是后来的临床研究却发现一个问题，经历全身化疗的 RB 患儿在 RB 治愈的数年之后，出现二次肿瘤（肉瘤居多）的概率比一般孩子高很多。
为了避免二次肿瘤的问题，为了在保眼的基础上提高治愈率，为了让药物更集中于肿瘤组织，临床医生尝试了各种各样的新药和新技术。
2006 年，纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心的医生开始使用超选择性眼动脉化疗术（OAC）治疗 RB 。简单的说，就是通过微创的方法，将一根很细的导管一直通到视网膜附近的眼动脉，然后以脉冲方式输入一种强效的化疗药物。
这种方法可以将化疗药物最大程度集中于肿瘤，而身体其他组织受到的伤害非常小。OAC 可以使 RB 的保命率提高到 99%，可以使 90%的孩子至少保留一只眼球的正常视力。
OAC是 RB 治疗的革命技术，保眼率和远远超过既往的任何治疗手段。而在这项技术中，最关键的是它所使用的化疗药物——马法兰。
光明尽头：有效药物的无奈退市
马法兰（Melphalan，商品名 Alkeran），最早用于治疗多发性骨髓瘤，后来发现它对于治疗卵巢癌、急性淋巴细胞白血病以及一部分黑色素瘤也有效果。
2006 年，医生们开始尝试使用马法兰治疗 RB ，结果证明马法兰的效果非常理想，OAC 技术也在美国以及包括中国的其他国家进行推广。而在中国眼科医生尝试用马法兰治疗 RB 之前，马法兰其实已经在中国大陆帮到了许多多发性骨髓瘤的患者。
1996 年，葛兰素史克的马法兰获批进入中国市场，当时有关部门的定价是，1 瓶 25 片 2 mg 装的马法兰在中国大陆的零售价不能超过人民币 70 元。
这个价格低于马法兰在其他许多国家的定价，成为了当时中国大陆最便宜的抗癌药之一。而在美国，马法兰（ 30 片 2 mg）的售价在 360 美元（人民币 2,500 元），扣除这些年的通胀和汇率因素，中国的售价还是远低于美国。
虽然马法兰在中国有广泛的临床运用，除了 RB 之外，多发性骨髓瘤患者对它的需求量也是非常大的。然而，由于有关部门的定价过低，葛兰素史克卖了十几年间亏损了数亿美元。
葛兰素史克毕竟不是慈善机构，最终决定让马法兰退出中国市场。2012 年，当葛兰素史克将马法兰卖给另外一家药企 Aspen 之后，马法兰就没有再申请进入中国市场。
超过 70% 中国患儿不得不摘除患眼
从此之后中国患者们再也无法从正常途径使用到这个药物了。
从 2006 年至 2016 年，过去了整整十年。按照前文所述的数据来说，已经有上万名患儿，因为这项措施失去了最佳的治疗机会。
马法兰虽然已经退出中国多年，然而，中国患儿的父母和眼科医生却还是在不断地追寻这个药物，因为这个药实在是太重要了，眼动脉化疗中目前暂时还没有发现有其他任何药物足以替代马法兰。
但是，即便 RB 患儿的父母花高价，从黑市上或者其他国家弄到马法兰，恐怕孩子们的主治医生也不敢给他们进行注射。
因为根据中国法律，未在中国食品药品监督管理局（CFDA）上注册的药物，以及没有获得中国政府的进口及销售许可的药物，一旦被查到都视为假药。
对于 RB 患儿、乃至许多寻求新药的中国癌症患者来说，他们失去了最好的治疗药物。中国医生如果使用这些「假药」给患者治疗，一旦出现问题，医生很可能会被吊销执照，甚至承担刑事责任。而代购药品，也可能涉及销售假药罪，最高可判处死刑。
至少在正规途径，我们已经买不到这种药物了。
因此，在全球患儿都有机会接受最优治疗方案的今天。有超过 70% 的中国 RB 患儿不得不摘除他们的患眼，这对于他们之后的人生是一种巨大的考验。
丧失一侧视力对于婴幼儿来说，日后的行为和认知能力发育都会受到很大影响，更别提双侧肿瘤的患儿。即便是加大筛查力度，尽可能在疾病早期就及时发现，并且让更多医生了解并掌握介入化疗这一项技术，很多患儿还是可能会失去光明。
虽然小凤雅的死并不是药物匮乏引起的，但国内视网膜母细胞瘤的治疗，确实面临很大挑战。
因为孩子们的救命药物，已经离他们而去了。
本文由丁香园授权转载
编辑：汪小鱼 | 图片来源：微博