[研究]脑肿瘤相关的药物难治性癫痫的病理分析及手术疗效-周晓霞 遇涛 张国君 杜薇 王玉平 李勇杰 |宣武功能神外专栏第15期

脑肿瘤相关的药物难治性癫痫的病理分析及手术疗效

作者：北京市功能神经外科研究所周晓霞 遇涛 张国君 杜薇 王玉平 李勇杰

颅内肿瘤是导致难治性癫痫发生的原因之一，占需要外科手术治疗的癫痫患者约10%~56%，其中有一些肿瘤并无颅内占位现象，临床上仅表现为顽固的癫痫发作，多数患者长期正规服药仍难以控制癫痫发作，直到患者寻求手术治疗癫痫时，才在术前的影像学检查中发现，有些患者甚至直到术后的病理组织学检查时，才能证实为肿瘤。这与神经外科常见的脑肿瘤临床特点有显著差异。

与顽固性癫痫相关的脑肿瘤多为位于皮层或皮层下的低级别肿瘤，由于长期慢性刺激周围脑组织神经元，引起神经元结构改变而诱发癫痫。此类肿瘤通常为WHO 神经系统肿瘤分类中的低级别肿瘤，分级以WHO I~II 级为主，个别为WHO III 级，临床呈现趋向良性的生物学行为，文献报道中多包括：神经节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤、多形性黄色瘤型星形细胞瘤、幕上毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤和脑膜血管瘤病。据文献报道，节细胞胶质瘤是常见的导致药物难治性癫痫的肿瘤，大约有20%-40% 的继发性颞叶癫痫是由节细胞胶质瘤引起的。北京功能神经外科研究所的一组包含160 例与肿瘤相关的癫痫患者（2001 年4 月至2014 年12月）的病例资料显示：此类肿瘤分级为WHOI 级和II 级的患者占99.4%，最多见的是混合性胶质- 神经元肿瘤，占本组病理的85.7%，包括节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性上皮瘤及不典型的混合性神经元- 胶质肿瘤，其中比例最高的是节细胞胶质瘤，占总病例数的51.2%（详见图表）。

[图表 160 例癫痫患者的肿瘤病理类型]

国外学者对肿瘤相关的难治性癫痫术后疗效也有较多研究，Zentner 等人随访146例脑肿瘤合并难治性癫痫患者6 个月以上，71%的患者达到无发作，术后病理报告节细胞胶质瘤占44.5%，143 例患者均表现为低级别肿瘤。Southwell 等人[5]回顾分析了49 例胶质神经元混合肿瘤合并癫痫患者的术后疗效，85% 的患者术后达到Engel’s I 级和II 级。Radhakrishnan 等人报道了一组105 例脑肿瘤癫痫的患者术后疗效，平均手术年龄为20岁，平均病程10.9 年，随访时间3-16 年（平均7.5年），术后74.2% 的患者达到无发作，57.4% 的患者已经停药，术后病理学结果显示节细胞胶质瘤患者最多，占病例总数的58%。Giulioni 等人[10] 对意大利多中心的339 例低级别神经上皮瘤合并癫痫患者资料进行回顾性研究，统计结果显示55 例药物控制良好的癫痫患者病灶切除术后无发作率为98.2%，283例药物难治性癫痫患者术后无发作率为88%。我们的统计结果与上述研究结果基本一致。从本组病例的切除部位发现，肿瘤位于颞叶的比例最大，占切除病例的73.8%，明显多于其他各个脑叶，提示颞叶为癫痫相关脑肿瘤的好发部位，也同时提示颞叶及其内侧结构改变与癫痫的发生密切相关。文献报道引起癫痫发作的肿瘤位于颞叶或其周边的较为多见，这可能与颞叶海马的特异性生理功能、及其与边缘系统的密切相关性有关。

很多文献报道，要得到满意的术后疗效，手术中切除肿瘤是重要因素之一，由于此类肿瘤患者多为低级别肿瘤，神经外科手术切除难度不大，如果手术位于功能区则会给手术增加难度。研究显示进行单纯的肿瘤病灶切除，术后效果并不理想，同时切除肿瘤病灶、海马组织和周围致痫皮层是最适宜的方式，可以最大程度控制术后癫痫发作。

本组患者主要采用了同时切除肿瘤病灶、海马组织和周围痫性放电皮层的方法，癫痫发作控制满意，术后发作消失和基本无发作比例为96%，而且肿瘤复发的几率小，只有3 例患者进行再次手术。Englot等人对41 项研究中的1181 例颞叶胶质瘤或胶质神经元混合肿瘤患者的术后疗效进行统计学分析，结果显示将肿瘤及周围致痫皮层同时切除的术后效果要好于只进行病灶切除，联合切除术后有87% 的患者无发作。但是需要注意的是在主张充分切除的同时，需要注意评估患者的颞叶功能，如果所有颞叶肿瘤都同时将海马切除，有些患者手术后可能出现严重的记忆与认知功能障碍。

需要指出的是，本研究所述的这类脑肿瘤与其他脑肿瘤有明显的差别，相当一部分患者在致痫灶切除前，甚至在病理报告之前，都不能明确脑肿瘤的诊断，例如本研究患者在术前评估阶段，只有47.5% 的患者影像学诊断为占位性病变。其原因可能是（1）此类脑肿瘤常常较小，影像学改变不明显，如果肿瘤组织非常局限，每间隔5mm 进行病理组织切片时，有时仅在一张影像切片上发现肿瘤组织；（2）影像学医生对此类肿瘤认识不足，可能误认为皮层、白质或海马的异常信号。由此可见，这类患者作为难治性癫痫病例需要经过多科室联合的癫痫外科术前评估，精确定位致痫灶后再行手术切除，通过术后组织病理学检查结果明确诊断。

由此可见，这是一类具有特殊临床特征和生物学特性的肿瘤。此类与难治性癫痫相关的脑肿瘤临床上有以下共同特征：（1）多见于儿童和青年人，本组中，起病年龄在7 岁之前的患者51 例，占病例总数的31.9%，21 岁之前的134 例，占总数的83.8%，35 岁以后发病的只有4 例，占2.5%；（2）肿瘤部位以颞叶为多见，本组中颞区肿瘤占病例总数的78.3%；（3）癫痫发作的类型与肿瘤位置有关，通常肿瘤位置表浅且局限；（4）神经系统检查很少有阳性发现；（5）肿瘤切除后，癫痫发作控制良好，肿瘤预后相对较好，本研究中96.3% 的患者（Engel’s I 级+II 级） 术后发作基本消失，病理结果大部分为低级别肿瘤，其中WHO I级的143 例（89.4%），WHO I~II 级16 例（10%），WHO II~III 级1 例（0.6%）。

[右颞囊性占位]

综上所述，颅内肿瘤相关的药物难治性癫痫患者的临床治疗中，应积极采用病灶及致痫灶切除术，早期外科手术对改善术后癫痫发作，优化治疗效果，降低并发症发生率，改善患者预后都有积极作用。需要强调的是肿瘤的充分切除和细致的病理学检查，掌握各类肿瘤的临床病理学特点有助于避免过度治疗，影响患者的生存质量。