[专访]华山医院秦智勇: 脑胶质瘤手术进步的空间在哪里 何时积极何时保守 | 神经肿瘤周刊第5期

领星神经肿瘤周刊

第5期

神外前沿讯，脑胶质瘤的手术及综合治疗，现在越来越受到了国内神经外科等科室的重视，也有一些脑胶质瘤治疗指南和专家共识陆续发表，为规范化治疗提供了保障。

但在脑胶质瘤的临床工作中，未知因素要远远大于这些已知因素，一些实际工作中遇到的问题，还是要靠医生的丰富经验和高超手术技巧来解决。这些个性化的治疗选择和个案治疗的诊断逻辑，恰恰也是年轻医生所最需要学习的。

在近日于上海召开的第二届领星肿瘤精准医疗国际峰会（详见[现场图文]）上，复旦大学附属华山医院神经外科副主任秦智勇教授接受了神外前沿专访，我们的谈话内容主要集中在这些“未知”因素上，比如手术在未来可以进展的空间在哪里？儿童和老年患者的手术策略如何？复发胶质瘤的手术切除是否要更为积极一些？

其中最主要的是谈到手术切除范围的平衡点如何判断，手术策略该保守还是该积极，要依靠哪些因素来判断。

在中国脑胶质瘤治疗领域，秦智勇教授是手术量很靠前的几位专家之一，其团队年手术量500台以上，个人主刀手术年400台以上，对脑胶质瘤的手术治疗及综合治疗，有着深入的研究和思考。

访谈内容如下：

神外前沿：胶质瘤手术治疗上，目前有哪些进展？

秦智勇：脑胶质瘤不是仅仅靠手术就能解决问题的，因为脑胶质瘤的综合治疗还涉及到肿瘤科范畴。但手术是脑胶质瘤治疗上非常重要的环节，起到了重要的基础作用，没有手术就没有确诊和后面分子病理检测，就谈不上精准治疗。以前是显微神经外科，现在进入了精准神经外科时代。

如何精准切除肿瘤，胶质瘤指南就是要最大限度切除肿瘤与最小的神经功能损伤。目前，手术治疗在这方面的进展包括术中磁共振、唤醒麻醉、电生理监测、术前术后各种评估等等。这些技术，目前在大的区域中心医院基本都能做到，但是中国医疗发展不平衡，基层医院可能还未得到广泛的推广。

另外，目前的脑胶质瘤的各种大规模的临床研究结果和指南，基本上都是基于幕上的肿瘤得出的结论，而幕下的研究很少，特别中线部位如丘脑、脑干等位置的脑胶质瘤，外科治疗的作用还有待多中心的临床研究。

这些肿瘤位置深在，现在的技术是可以开刀的，但是可能达不到幕上肿瘤那样的手术效果，即最大范围的切除和最小的功能损伤。

手术在这方面还是有发展空间的，尤其是脑干弥漫性质的胶质瘤（DIPG），究竟是做个活检放疗，还是不做活检只凭影像学诊断就可以继续下一步的治疗，这方面未来还是有发展空间的。

神外前沿：DIPG您怎么看，治疗路径选择？

秦智勇：我觉得如果医生评估穿刺活检比较安全的话，建议做穿刺活检，这样起码有明确的病理诊断，是胶质瘤后续一切治疗的基础。

神外前沿：还有哪些类型胶质瘤的手术，有可以探讨和发展的空间？

秦智勇：除了深部的，就是老年和儿童的胶质瘤手术。我初步统计了一下，我们华山医院65岁以上的老年胶质母细胞瘤患者，其中真正手术治疗比例的可能还不到20%。而胶质母细胞瘤的高发年龄恰恰是65-75岁之间，可以说国内这个患者人群是被忽视的，很多家属对治疗也不是很积极。小儿胶质瘤也同样存在此类问题，有些家长会选择放弃治疗。这两类患者如何从手术中获益，可能在未来是需要重视的。

再有就是未来的人工智能如何在胶质瘤手术中应用，还有影像基因组学能否在术前进行分子定性，对胶质瘤肿瘤边界确定等，这都是未来的发展方向之一。

但我觉得，胶质瘤不是只靠手术就能解决根本问题，因为胶质瘤属于恶性肿瘤，呈浸润性生长，全切除也只能做到影像学意义上的全切除，做不到真正意义的全切除。即使在影像学上把肿瘤周围的T2信号区全部切除，还是会残留肿瘤，还是要复发的，手术只能够是减轻颅内压、减轻肿瘤的负荷，取得大体病理和分子病理的材料，为进一步综合治疗提供一些参考帮助。

目前手术中的难点是肿瘤边界的确定。

神外前沿：有明显边界和无明显边界的胶质瘤，在治疗方法上有什么不同吗？

秦智勇：治疗方法区别不大，都是手术切除，如果局限于脑叶中的胶质瘤就一般都能做到全切除，或者扩大全切除。如果是弥散性的就很难做到真正意义上的全切除了，只能是近全切除或大部分切除，都是术后要做放化疗的。

神外前沿：手术与放化疗的结合上，有什么进展？

秦智勇：现在有了指南，能做到更好的规范化治疗。如果有明确的证据，就很容易推广，比如胶质母细胞瘤不管是否全切除，术后都要做放化疗同步加辅助化疗，6个疗程的替莫唑胺辅助化疗也都是国内外取得了广泛共识的。

但是有些证据不是很强的怎么办，像II级胶质瘤切除后，要看高危因素，但高危因素有好几种，比如四十岁以上是高危因素，如果没有全切除肯定要推荐积极的治疗手段，包括放化疗同步和辅助化疗；但是全切除的呢，要不要放化疗同步呢？有些人可能就先做了放疗，没有同步化疗，而是之后再化疗，选择余地就较大了。

再比如虽然是高危因素的病人，但是手术全切除了，指南中就给了好几种治疗方案的选择，当然可以在分子病理指导下再分层选择，但是选择的证据还不是很强，还需要大规模的研究和总结。

再有就是时间的选择，胶质母细胞瘤肯定是术后四周内要做同步放化疗的，但是低级别胶质瘤是术后一个月做还是两个月做，目前还是没有确定。可能是因为低级别胶质瘤生存期比较长，早点晚点做放化疗可能影响不大。所以说虽然有指南，但还是有些问题没得到解决。

再有就是复发胶质瘤，基本上是放化疗都做过了，如果原发部分放疗超过了两年那还可以再次放疗，但是如果复发的很快，是否要再次手术，术后是否要再次放化疗，也目前没有定论的。

神外前沿：胶质瘤手术治疗原则和理念，如何掌握和判断？

秦智勇：手术原则就是两个最大化，最大范围切除和最小的功能损伤，原则虽然没错，但是胶质瘤是异质性非常强的。另外，不同医院不同医生不同设备，对这两个最大化原则的理解和执行就不一样。有些医生就因为没有能力和经验来把握平衡点，所以为了保护病人的功能，就只能做到部分切除了。

神外前沿：您是如何权衡的，更看重全切除还是更看重功能？

秦智勇：看肿瘤恶性级别和患者意愿，同时结合自身医院情况来选择。在功能区的胶质瘤，如果手术后会对患者生活质量影响很大，而且患者又是能长期生存的话，这种情况下我建议还是到有条件的中心医院去手术比较好，用现在的多模态影像技术、电生理技术、术中核磁共振等做到功能保护前提下的最大化切除。

如果因为种种原因，没有这个技术条件，低级别胶质瘤患者的手术，医院达不到最大限度的切除，我觉得还是应该以保护功能为主，因为患者还有很长的生存期。

如果是胶质瘤母细胞瘤，生存期本身就很短，即使保留了功能，可能也只能保留两三个月的功能，这时要和患者及家属充分沟通，是保功能三个月后可能瘫痪，还是现在可能就瘫痪但是可以尽可能多切除，以延缓复发时间而延长总生存期。

神外前沿：如果做扩大切除做，即使有轻微功能伤害但是可逆的，这是不是最优的平衡点？

秦智勇：这种是理想化的状态，前提是术前能做出要切除多少计划，比如是否要把增强灶全切除，把水肿带切除到什么程度。因为有文献报道，水肿带切除53%，患者生存是获益的。

但是无论依靠哪些技术，现在也很难预测达到损伤后就真的能恢复。临床中是有超全切除的报道，但我估计是胶质瘤局限在脑叶里的，如果涉及到深部结构或范围很广的，那如果超全切除的话，对功能的损害就难以恢复了。

因为胶质瘤本身不是手术能解决的问题，而是一个权衡利弊的问题。手术上除了上述两个最大化原则外，还要个体化治疗。

个体化就包括要结合患者的意愿，要真实告知患者各种手术方案的优缺点，因为低级别胶质瘤患者，不做手术而活了七八年，再进展后再选择手术的案例也不少。另外，要密切随访，根据病情进展而选择治疗方案，因为前期可能选择余地比较大，越往后可以选择的治疗手段就越小了。

神外前沿：分子病理现在更多是提示预后，但分子病理对手术方式选择上，目前有什么帮助吗？

秦智勇：关于分子病理对手术的影响，确实有文献报道，术中如果能快速检测，比如发现有些指标如IDH突变、1p/19q双缺失的，那么手术中就不必切很多了，因为其对放化疗敏感，但目前这些文章都是回顾性分析。

另外，目前的技术还做不到像冰冻病理那样术中实时获得分子病理，IDH1通过术中质谱检测可以最快1小时获得结果，也只是这一个指标，其它的分子指标还不能术中就出结果。

我觉得今后的发展方向上，分子病理可能会指导手术的选择。

神外前沿：术中目前获得不了，但是如果复发的胶质瘤，分子病理能否帮助再次手术的选择？

秦智勇：目前没有定论，因为目前已知IDH1突变复发后还是IDH突变型，但其它很多分子指标在复发后会发生改变。

所以复发手术后如果做全外显子组检测的结果和第一次做的结果肯定是不一样的，不能完全用第一次的检测来指导复发后的治疗。

另外，肿瘤复发后是否需要手术，何时手术，也是有争议的。特别是有些肿瘤复发后没有症状，治疗方案上选择余地就很大，是再放疗还是伽马刀、还是再次放化疗、还是单纯化疗，还是手术，目前都没有共识，只能依靠个人经验和参考文献。

我觉得如果已经放化疗之后又复发了，建议手术要积极一点。

神外前沿：复发后的手术和第一次手术，在切除上有什么区别吗？

秦智勇：第一次手术切除比例和生存期是有关系的，文献报道切除率在78%以上能够生存期获益。复发胶质瘤也有文献报道，但要切除80%以上才能生存期获益，如果切除不到80%可能手术对生存期的获益就有限了。

复发后的再次手术时，因为患者已经经过前面的放化疗了，所以这次手术要积极一些，而且要尽量多切除一些。可能第二次和第三次手术之间的时间会越来越短，所以这种情况下就要以延长患者生存期为主要考虑因素了。

神外前沿：二次手术比第一次手术要难？

秦智勇：不一定，要看肿瘤原位复发还是远位，我们的体会反而是复发后的二次手术比第一次要好做，因为此时病人往往做过放化疗，肿瘤周围血供较少。

神外前沿：放疗后是否会造成粘连，而且增加手术难度呢？

秦智勇：放疗后的粘连多数指的是良性肿瘤如听神经瘤，对胶质瘤手术这个并不是主要问题。

但是值得注意的是放疗后患者的认知功能，通常会出现了一些障碍。第二次手术就要考虑这个问题，因为放射后血供差了，就像蜡烛一样，火苗已经很小了，如果再做大范围切除的话，虽然能够延长生存期，患者认知功能就可能会变得更差了。

当然不做手术的话，认知功能也很差，但有的患者做了手术后认知功能会明显下降。这其中又涉及到切多和切少的问题了，要和患者及家属充分沟通。特别是手术前认知功能已经明显下降的患者，手术后很有可能进一步下降。

神外前沿：您的手术小组几个医生，手术量多少，效果如何？

秦智勇：四个医生。我们小组每年的手术量500台左右，其中我个人做了80-90%，大约400台以上。

治疗效果我们组没有单独统计过，但科室统计过，我有一个学生随访了我科将近1000个胶质瘤母细胞瘤患者，目前的数据还没发表，但初步结果来看，患者的总生存期达到了18个月，超过文献报道。可能是因为采用多模态影像技术、电生理、术中核磁共振等技术提高了全切率，而且现在病人的治疗手段更多了，比如靶向药也在用，免疫治疗也在做，也会逐步提高患者的生存期。

受访者简介

秦智勇，复旦大学附属华山医院神经外科副主任，教授、主任医师。长期从事神经外科临床工作，对颅脑外伤、脑积水、颅骨整形、颅脑肿瘤（胶质瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤等）和脑血管畸型(AVM)、椎管内肿瘤和先天性疾病（蛛网膜囊肿、Chiria畸形）等的显微外科手术有较丰富的诊治经验，是胶质瘤亚专科和神经肿瘤综合治疗组主要成员。发表论文40余篇，其中SCI收录论文20余篇，曾获上海科技进步奖三等奖三项，上海市临床科研成果三等奖一项，教育部科技成果二等奖两项。世界神经外科联盟会员，中国医师协会脑胶质瘤委员会委员，中国医师协会脑胶质瘤专委会委员，老年胶质瘤委员会副主委，中国胶质瘤协作组副组长，中国抗癌协会上海神经肿瘤专业委员会常委。