NEJM：复发性静脉血栓栓塞和肺动脉瘤的病因是？
导语
近日，《新英格兰医学杂志》报告了一例48岁复发性静脉血栓栓塞和肺动脉瘤的女性患者，鉴别诊断有理有据，综合考虑最后诊断为Hughes-Stovin综合征又称肺动脉栓塞综合征，经过治疗得到了一定改善。
编译：张蓓蓓
病史
主述及现病史
患者为48岁女性，既往静脉栓塞病史，因“咳嗽和运动耐量降低”就诊于呼吸科门诊。患者此次发病前15个月，在外院诊断为右下肢深静脉血栓形成以及双肺下叶段及亚段肺动脉栓塞。当时凝血因子V Leiden突变和凝血酶原基因突变检测为阴性；抗磷脂抗体、抗心磷脂抗体以及β2糖蛋白抗体阴性；血清蛋白S水平低。患者开始接受华法林治疗。治疗3个月后患者出现持续性咳嗽和劳累性呼吸困难，再次就诊并复查胸部 CTA（此次发病前12个月）显示右肺叶间肺动脉闭塞，并延伸至中叶和下叶；左下叶肺动脉见一新发的局灶性扩张（直径1.1cm）；右胸腔少量积液（图1）。
患者为此停用华法林而换成阿哌沙班。治疗6个月后再次胸部CTA显示右主肺动脉远端有一巨大的肺栓塞，先前发现的肺栓子仍然存在。左下肺叶扩张的肺动脉内可见血栓，大小无改变。因为患者在接受阿哌沙班期间发生血栓栓塞事件，为此停用该药，改用皮下注射依诺肝素钠治疗。开始治疗后抗Xa因子检测结果报告提示在治疗范围。治疗4个月后外院再次行胸部CTA（此次发病前2月）显示右主肺动脉完全闭塞；数处肺实质梗塞灶；先前有扩张动脉的左下叶亚段动脉可见血栓形成。经胸超声心动图显示左室射血分数为55%，心房和右心室大小及功能正常。肺通气-灌注扫描显示右肺完全无灌注、左肺底部多个楔形灌注缺损。为此患者被送到我院肺科诊所作进一步评估。
图1 胸部CT血管造影（CTA）
此次发病前12个月胸部CTA影像。右叶间肺动脉有一闭塞性充盈缺陷（A，箭头）；栓子延伸到右中叶及下叶（B，箭头）；左下叶肺动脉见一局灶性扩张（直径1.1cm）（C，箭头）。
既往史及家族史
患者述近3月体重减轻18 kg，无发热、盗汗、咯血、口腔溃疡、生殖器溃疡、皮疹、眼睛疼痛或发红等症状。否认结核病接触史。既往甲状腺功能减退症和癫痫发作的病史。药物治疗史包括皮下注射依诺肝素钠、口服左旋甲状腺素、左乙拉西坦和苯妥英。患者居住在新英格兰，1年前曾前往佛罗里达州。患者不吸烟、不饮酒及无非法药物使用史。患者母亲患有糖尿病，否认肺部疾病、肺癌、肺栓塞、深静脉血栓形成等家族史。
体格检查
体温为36.9℃，双臂血压102/62 mmHg，脉搏96 次/分，呼吸频率20 次/分，氧饱和度96%；体重48 kg，体重指数为17.5；患者呼吸舒适，两肺清晰，第一和第二心音正常，无杂音；桡动脉和足背脉搏正常，无杵状指或水肿；其余的体检均为正常。
辅助检查
MRI增强扫描显示右主肺动脉远端和双侧段和亚段肺动脉完全闭塞，与栓塞相符；在血栓栓塞区，动脉壁增强、光滑，厚度为2mm；主肺动脉无扩张；左下叶外侧基底段肺动脉可见1个新发的动脉瘤（直径2.4cm），内含少量偏心性血栓性物质；右肺梗塞灶扩大伴少量胸腔积液（图2）。血电解质、血糖水平、全血细胞计数和分类以及肝肾功正常；抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体、人类免疫缺陷病毒1型和2型抗体和1型p24抗原检测均为阴性；血培养无微生物生长；抗密螺旋体抗体筛选和干扰素γ释放检测、半乳甘露聚糖抗原检测结果（阴性指数值<5.0）均为阴性；1,3-β-葡聚糖水平低于31pg/ml（参考值＜60）；红细胞沉降率为69mm/h（参考范围，0-20）；C反应蛋白水平为106mg/L（参考值＜8）；两下肢静脉超声显示右下肢深静脉血栓形成部分闭塞（1cm长）。
图2 胸部MRI钆注射后T1加权图像。A：右主肺动脉充盈缺损，但未显示增强（长箭头），与肺栓塞符合；该区域的肺动脉壁增厚、光滑、厚度2mm；右下叶外周可见梗塞灶（短箭头）。B：左下叶外侧基底段有一新发动脉瘤（直径2.4cm），内含偏心血栓
诊断和鉴别诊断
患者为48岁女性，在确诊为深静脉血栓和肺栓塞后的15个月内出现逐渐进展的疲劳和呼吸困难，而最突出的病变特征是血栓栓塞和肺动脉瘤，为此可围绕二者展开鉴别诊断。
1. 围绕血栓栓塞展开鉴别诊断
慢性血栓栓塞性肺动脉高压：一部分急性肺栓塞患者可出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压，其机制可能是肺动脉的血栓栓塞性阻塞与血管动脉病的发展有关，从而导致血管重塑和肺动脉高压。如果这种情况未得到及时治疗，则可导致右心衰竭甚至死亡。慢性血栓栓塞性肺动脉高压可解释该患者的一些表现，但有三点不支持该诊断：第一是尽管肺血管系统广泛受累并且出现劳累性呼吸困难，但超声心动图显示右心室和右心房正常，这一点不太可能见于临床上显著的肺动脉高压患者；第二是如果患者遵医嘱应用了不同抗凝药的情况下仍不断发生血栓事件，那么没有并发凝血功能障碍是不太常见的；第三是患者的体重减轻了18kg，红细胞沉降率和C-反应蛋白水平均升高，全身性系统疾病似乎更可能发生。
2. 围绕肺动脉瘤展开鉴别诊断
虽然肺动脉瘤很罕见，但有几个病因可导致其发生，包括创伤、感染、先天性心脏病、肺癌、肺动脉高压和全身性炎症性疾病。
创伤：该患者没有外伤史，也没有肺动脉插管史等可能导致肺动脉瘤发生的病史，为此可能性不大。
感染：最有可能引起肺动脉瘤的感染性疾病是梅毒和结核，但抗密螺旋体抗体筛选试验和干扰素γ释放检测均为阴性，基本上排除了晚期梅毒感染和结核感染的可能。
心内膜炎：心内膜炎伴肺动脉系统脓毒性栓子可引起肺动脉瘤，但该患者没有发热、血培养阴性、超声心动图无瓣膜赘生物，为此可能性不大。
先天性心脏病：肺动脉瘤可与先天性心脏病相关，如动脉导管未闭，但这个病人没有已知的病史和相关证据，为此可能性不大。
肺癌：在罕见的情况下，肺动脉瘤与肺癌有关。虽然该患者体重减轻明显，但没有癌症其他表现，胸部影像也未见明显占位病变。
系统性炎症性疾病：系统性炎症性疾病包括Takayasu动脉炎（多发性大动脉炎）、白塞氏病和Hughes-Stovin综合征（又称肺动脉栓塞综合征）均可并发肺动脉瘤。Takayasu动脉炎是大动脉炎，该类患者出现肺动脉瘤者通常发生于血管狭窄后的扩张。该患者没有肺动脉狭窄，也没有任何肺循环以外动脉受累的表现，因此可能性不大。白塞氏病和Hughes-Stovin综合征是两种最常见的与肺动脉瘤发生相关的血管炎。两者有很多相似的地方，并且有人提出Hughes-Stovin综合征是白塞氏病的部分表现形式。事实上，Hughes-Stovin综合征被称为“白塞氏病的心血管表型”和“不完全的白塞氏病” 。该患者没有白塞氏病的其他临床表现，如复发性口腔溃疡，生殖器溃疡或眼部或皮肤损伤，因此经典白塞氏病不太可能。综上所述，Hughes-Stovin综合征可能性较大。
Hughes-Stovin综合征又称肺动脉栓塞综合征，在肺动脉瘤的基础上同时存在周围静脉血栓形成、肺栓塞和支气管动脉变性等病变。Hughes-Stovin综合征极为罕见，文献报道的病例数少于40例。Hughes-Stovin综合征的动脉瘤可以是单个或多个，可以是单侧或双侧的; 动脉瘤通常累及肺动脉和支气管动脉，但也可发生在体循环中的任何地方。Hughes-Stovin综合征的临床经过可分为3期：以静脉血栓性静脉炎为特征的第1期，第2期以形成大的肺和支气管动脉瘤为特征，第3期以动脉瘤破裂为特征，患者终因肺动脉瘤破裂发生大咯血而死亡。该患者有Hughes-Stovin综合征第1和第2期的证据。
Hughes-Stovin综合征没有诊断性检查，病理检查通常无特异性性血管炎表现，而肺动脉炎性通常为淋巴浆细胞性伴泡沫样含铁血黄素的巨噬细胞。该患者在接受肺动脉血栓内膜剥脱术时对右肺动脉塞状物及部分右肺动脉进行冰冻切片病理检查，结果提示活检标本主要为组织血栓，伴有广泛的慢性炎症，主要是CD3+T淋巴细胞和CD68+巨噬细胞，也可见浆细胞，但数量较少；偶可见IgG4+浆细胞；其中许多巨噬细胞包含有含铁血黄素；在标本中有一个局灶性附着的肺动脉壁，可见T淋巴细胞和巨噬细胞，中层损伤愈合，特殊染色未见微生物（图3）。因此该患者病理特征更符合Hughes-Stovin综合征而非白塞病，后者以坏死性血管炎为特征，经常表现为包括嗜中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞在内的多种炎性细胞混合存在，也可表现为淋巴细胞性血管炎或嗜中性白细胞碎裂性血管炎。
图3 血栓内膜切除标本病检结果
A：苏木精和伊红染色，可见存在残留的机化血栓（TH）和广泛的慢性炎症（CI）。B：高倍镜下可见炎症是由单核细胞（短箭头）和巨噬细胞（长箭头）组成，铁染色可见巨噬细胞包含有含铁血黄素（插图，蓝色）。 C、D：免疫组织化学染色显示炎性细胞主要是CD3 + T淋巴细胞（C，棕色）和CD68 +巨噬细胞（D）。 E：肺动脉壁中层可见正在愈合的损伤（图E，长箭头），伴有炎症细胞CD3 + T淋巴细胞（左插图）和CD68 +巨噬细胞（右插图）。 F：弹性纤维染色显示弹性层有破坏（长箭头）。
最后诊断
Hughes-Stovin综合征
治疗
该患者入院时最需关心的是肺动脉瘤破裂的风险。鉴于该患者动脉瘤大小的快速进展，单纯观察保守治疗只会带来更大的危及生命的破裂风险。最后的治疗方案是首先尝试肺动脉血栓内膜剥脱术恢复右肺的灌注，然后再处理左肺动脉瘤。患者在内膜切除术后恢复良好并于术后第10天出院，有行走能力，不需吸氧。但遗憾的是术后肺通气-灌注扫描显示右肺无灌注，因此对左肺动脉瘤也没有进一步手术干预。鉴于Hughes–Stovin综合征与白塞氏病有许多相似之处，该患者的治疗也借鉴了白塞氏病的治疗经验。
有相当多的证据表明白塞氏病的血栓形成和动脉瘤形成是由炎症而非高凝状态引起，所以免疫抑制是治疗的基石，而抗凝治疗对于白塞氏病的作用尚不确定。为此患者在术后6周接受了泼尼松治疗并合用环磷酰胺。但治疗后其C-反应蛋白水平和红细胞沉降率仍然很高，胸部重复CT显示动脉瘤有所增大。鉴于最近几个小型病例系列显示肿瘤坏死因子-α抑制剂对白塞氏病相关动脉瘤有疗效，为此该患者也使用英夫利昔单抗替代环磷酰胺。英夫利昔单抗治疗后，患者的炎症标志物得到改善，动脉瘤大小也略有下降。
文献：Farber HW, McDermott S,et al. Case 11-2018: A 48-Year-Old Woman with Recurrent Venous Thromboembolism and Pulmonary Artery Aneurysm. N Engl J Med. 2018; 378(15):1430-1438.