北大外科专家罗成华：腹膜后肿瘤对消化器官及泌尿系统损伤的比较

对消化器官的损伤

消化道的任何部位都可被腹膜后肿瘤推移或挤压，在术中如不注意均可被伤及。但胃和小肠活动度大，术中被伤及的机会很小。十二指肠、左右结肠和直肠被伤及的机会较多，尤其是直肠。

当分离肿瘤与系膜时，应注意勿伤及系膜的血管。一旦伤及血管，出现肠壁的血运障碍，就应做相应的肠切除吻合术。

对直肠壁的损伤，多见于较大的盆腔腹膜后肿瘤，直肠受压移位，肿瘤占满盆腔，局部显露不良时，稍不注意就有可能伤及直肠壁。

有时术中并未发现直肠被伤及，就会出现术后的肠瘘。因此，在做盆腔巨大的肿瘤手术时应充分注意局部的显露，仔细分离肿瘤与肠壁，当怀疑肠壁可能受伤时，可将肠管的近端暂时阻断，从肛门置管，注入美蓝，观察怀疑损伤处有无美蓝外溢。以弄清肠管有无全层损伤。及时发现并加以处理。

位于右上腹的巨大肿瘤，可使十二指肠明显移位，因在分离过程中有可能伤及肠壁。十二指肠壁的血运比较差，伤后修补时应格外小心，否则很容易形成肠瘘，十二指肠瘘是一种严重并发症，应尽量加以避免。

位于左上腹的腹膜后肿瘤，有时可使胰腺体尾部或脾脏明显移位。多数情况下可将胰尾或脾脏与肿瘤分开。但有时脾脏会被分破，一般在肿瘤切除后可用黏堵剂或缝合法来处理分破的脾脏，个别情况下须做脾切除。

有些腹膜后肿瘤，特别是手术后复发的肿瘤胰尾和脾脏难于和肿瘤分开，则可考虑将胰尾和脾脏连同肿瘤一并切除。

对泌尿系统的损伤

腹膜后肿瘤常可将一侧肾脏、输尿管和膀胱推移挤压，尤其是输尿管可被推移到非常远的地方，完全远离正常的解剖部位，术中如不注意就可能伤及。因此术前应放置输尿管导管，术中就较容易辨认输尿管。

输尿管的移位总是向前和被推移到一侧，肿瘤大时输尿管可被推移到对侧，呈弓状。但肿瘤包膜和输尿管之间的分离往往并不很困难。分离时应尽量不损伤供应输尿管的血运。在游离出一段输尿管后，可用一橡皮片牵引输尿管，再将其从肿瘤包膜上分离。只要操做细心，一般可避免伤及输尿管。

位于盆腔的巨大腹膜后肿瘤，可将膀胱推移挤压，输尿管进入膀胱三角区处往往难以认清。则尽量先在近端找到输尿管，然后追随到膀胱三角区将其与肿瘤分开。遇到这种情况输尿管被伤及的机会较大。

一旦输尿管受损伤，在肿瘤切除后可加以修补。一般是做输尿管吻合术，将一猪尾式导管置于输尿管腔内，上端挂于肾盂，下端插入膀胱。将两断端对端吻合。必须放置引流，术后初期局部漏尿较多，渐会减少，直至愈合，一般在3～4周可用膀胱镜从膀胱中将做为支架的导管拔除。

若肿瘤影响膀胱三角区且术中损伤了三角区的膀胱壁，包括切除了该部的膀胱，则可做双输尿管和膀胱的吻合。若吻合有困难则须做输尿管回肠吻合、回肠造瘘术。或输尿管直接引至体外做造瘘术。

腹膜后肿瘤，尤其是脂肪肉瘤，其中相当一部分是来源于肾周脂肪组织，我们称这类肿瘤为肾周脂肪肉瘤，若第一次手术仅切除肿瘤，绝大多数病例均出现局部复发，我们的意见是在第一次手术时应同时切除一侧肾脏。不少腹膜后肿瘤可将肾脏推移较远，常须同时切除肾脏。肾脏是腹膜后肿瘤术中被联合切除的最常见的器官之一。

我院曾处理过几例下腔静脉平滑肌肉瘤，肿瘤已累及整个右肾及左肾静脉。我院做了下静脉包括右肾和左肾静脉的整块切除，并没做下腔静脉的重建移植。术前静脉造影证实下腔静静脉已完全梗阻，在术中离断下腔静脉、右肾后，先将膀胱内尿液放空，再阻断左肾静脉，并静注速尿，观察0.5h，见到有300ml尿液排出。说明左肾虽已不能从左肾静脉回流，但可通过已建立的侧支静脉回流，仍可正常排尿。病人术后肾功能正常。

术中能正确地处理肾、输尿管、膀胱等器官的合并切除和重建。也可明显减少术后并发症。

来源：spanal医学