一位神外医生的感悟：最难的是不知道什么时候该停下
医生总是不断前进、前进，不断接受挑战，在挑战极限病例的过程中，每个医生都曾经历过失败，虽然医生都希望能治好每个病人，但事实上不可能达到……
作者｜田栋梁
来源｜医学界神经病学频道
2018年初，清华大学附属北京清华长庚医院神经外科王贵怀主任就遇到了一例罕见的巨大髓内肿瘤：
肿瘤实体部分上端至颈2椎体水平，下端至胸7椎体水平，两端囊变贯穿脑干和整个脊髓，肿瘤长达26cm，像一根粗大的“香肠”填塞在髓腔内。
■26cm！肿瘤如此巨大，治？还是不治？
患者是一位20多岁的青年男性，来到清华长庚医院时，被用轮椅推进了王贵怀主任的诊室。几年前当他感到颈背部麻痛的时候，他觉得自己还年轻，不会有大问题，所以没有放在心上，但过了一段时间，麻痛的症状并未消失，反而有所加重，他才去了医院，但医生也没有往髓内肿瘤的方向想，这样大约耽误了三四年。
当他感到自己力量下降，几乎连孩子都抱不住的时候，才去医院做了核磁检查，但肿瘤已经非常巨大了，患者本人和医生此时都面临着艰难选择：肿瘤如此巨大，手术是唯一治疗方式，但手术风险很大，术后并发症也可能会危及生命。于是犹豫中又拖延了一两年，而肿瘤一直在生长。
面对这位髓内生长了巨大肿瘤的患者，治还是不治的选择摆在了王贵怀主任面前，如果不手术，患者毫无生路，而手术成功能够保住命，但能恢复到什么程度难以预期。王贵怀主任说：“这位患者是室管膜瘤，症状表现多为躯体疼痛和麻木，常被误诊为颈椎病。病人术前的神经功能状态很大程度上决定着术后的恢复程度，所以这类患者越早诊断越早治疗越好。”
来到清华长庚医院之前，患者已经辗转了多家医院，随着病情加重，手术迫在眉睫，他们把清华长庚当做了最后一站，患者家属一致支持手术，愿意承受所有手术风险，唯一的期望就是王贵怀主任能够收治患者。
■整个手术过程花费了11个多小时
通过对患者病情充分评估，以及对肿瘤仔细研究，王贵怀主任决定为这位患者施行手术。并在术前对可能涉及到的学科一一通知，做好风险预案，对患者术后及围手术期管理中可能出现的风险也做好了预警。整个手术过程花费了11个多小时，其中大约有7个小时一直在围绕着肿瘤操作，这部分是纯手工活，要把巨大肿瘤完整的剥离，又不能伤到脊髓。不仅要求有先进的设备辅助，还要有熟练的团队配合，以及主刀医生丰富的经验和高超的技艺。
这位患者选择来到清华长庚医院，把命运交到王贵怀主任的手中，是经过了多方咨询和对比的。早在2005年，还在北京天坛医院工作时的王贵怀主任，就因成功实施了一例超大髓内肿瘤手术而为自己搏得了在髓内肿瘤治疗领域的名声。
■13年前的那场手术以后，他以为自己这辈子都不可能再遇到20几公分的髓内肿瘤了
2005年的那位患者更年轻，仅十五岁，同样经历了漫长看病过程，来到天坛医院时肿瘤已经长到了二十五公分，病情甚至比最近这个病例更重。那时候的王贵怀主任还很年轻，虽然技术熟练度和在髓内肿瘤手术经验远不如今天，当年的设备也比不上如今先进，但那时的他有着比今天更强劲的探索精神和冲劲。并且身为王忠诚院士的学生，他曾目睹过老师做过一例22公分大的髓内肿瘤，而且长期以来接受的临床训练也让他觉得自己对这例手术的操作没有问题。
“我自告奋勇对患者家属说，你看了很多医生，都不敢做手术，这样拖下去肯定不行，手术虽然风险很大，如果要做，我们会最大程度切除肿瘤，最安全的保护好脊髓，患者才十几岁，脊髓再生能力和可塑性比较强，手术价值很大。”王贵怀主任还记得当时自己对患者家属说的话，患者家属也选择了信任他。
由于患者家庭贫困，王贵怀主任为他们联系了贵阳脑科医院，这家医院是天坛医院协作医院，他们愿意接纳患者，并且可以免去患者负担能力之外的费用。患者的手术计划确定之后，王贵怀主任向老师王忠诚院士进行了汇报，王院士告诉他，如果需要天坛医院的人和设备支持，尽可随便选，而在贵阳脑科医院呆过半年，对那里的情况也很了解的王贵怀主任什么也没带，独自一人去了。
那次的手术时间更长，持续了近15个小时，术后病人状况稳定，术前担心出现的问题都没有出现，三周后病人出院了，经历近一年的不懈康复锻炼，病人能够走路了，并且恢复了基本自理能力，而术前患者基本处于瘫痪状态。每年王贵怀主任都对这位患者进行随访，2014年，王贵怀主任离开天坛医院来到清华长庚医院这个新平台，那位患者特意从广西来到北京，祝福王贵怀主任在新医院中能有更好的成就。
在贵阳做的这例巨大髓内肿瘤手术，为王贵怀主任带来了声誉的同时，也带来了很多患者，他本来以为大概这辈子都不可能再遇到那么大的髓内肿瘤了，没想到这些年来仅20公分以上的髓内肿瘤，他就遇到过6例了。
■髓内肿瘤，不是所有的患者都很幸运
对于髓内肿瘤，王贵怀主任表示不是所有的患者都很幸运，髓内肿瘤大致可以分为两类：相对良性和相对恶性的，这决定了患者的预后情况。
• 如果肿瘤与正常脊髓边界清晰，外科手术就能大有作为，手术切除之后，病人可达治愈状态；
• 与周围脊髓没有明显边界、浸润性生长的髓内肿瘤，外科手术很难发挥，这类肿瘤最为可怕，在当前也没有特别好的治疗办法。
• 大部分髓内肿瘤都偏良性，即使有的患者因为延误治疗状态已经不太好，通过手术切除肿瘤至少还可以保命。
髓内肿瘤也是脊髓肿瘤中治疗难度最高的一组，作为中枢神经的一部分，脊髓就像是穿行在椎管内的一束光缆，受到牵拉和干扰，都可能会造成人体功能丧失，因此对于外科医生的要求也非常高。“爱心、信心、细心、耐心是优秀外科医生必需的素质。”王贵怀主任说。
■虽然医生都希望能治好每个病人，但事实上不可能达到……
做了多年神经外科医生，如今王贵怀主任在脊髓专业领域内的每种疾病都经手过无数病例，对于每个病人，他没有一丝大专家的架子，他说：“病人和家属选择我们，而不是去找别的医生，这是我们的荣幸，我们自己要在手术中追求极致和完美，给病人带来最好的结果，这也是我愿意挑战极限病例的动力来源。”
但是，在挑战极限病例的过程中，每个医生都曾经历过失败，王贵怀主任也不例外，他曾目送无数病人术后开心的出院，这也为他带来满足和喜悦，但快乐只是生活中的瞬间，让人难以释怀的多是痛苦的事情。
虽然医生都希望能治好每个病人，但事实上不可能达到。王贵怀主任曾经治疗过一个颈部肿瘤的病人，到医院的时候已经呼吸困难，运动功能也不好，因为王贵怀主任曾经治疗过比这大的多的肿瘤，因此病人及家属都满怀希望。但手术之后，病人肌力恢复与术前相比并无明显好转，病人也离不开呼吸机。每天查房时间，这个病人看见王贵怀主任都会艰难的举手示意，希望王主任能给他带来好消息，但病人状况在短期内都难见好转，最终由于经济原因，病人带着呼吸机出院回家了。
病人回去之后，王贵怀主任每天都和病人家属保持着联系，但收到的是越来越差的消息，6个月后，病人去世了。这个病例让王主任身心俱疲，直到今天他都还记得病人名字，这些年来，他无数次的设想如果病人经济条件允许，能够在医院中持续接受护理，也许有一天能脱掉呼吸机，慢慢恢复起来。
这并非没有可能，但所有的假设随着病人的逝去，再也不会有答案了，而作为医生的王贵怀主任却总觉得好像自己做错了什么，心中的压力、自责和内疚只能自己扛着。
对于这类术前状况已经很差的病人，如果治疗没能达到期望，就等于把病人又往悬崖边推了一步。王贵怀主任说：“面对这样的结果，让医生怎么评价自己的工作呢？以后面对类似病例该如何抉择呢？”
这个病例让王贵怀主任开始思考一个问题：医生总是不断前进、前进，不断接受挑战，去探索更疑难的领域，但在这一路向前冲的过程中，什么时候该停下来却非常难以把握。
王贵怀主任说：“我们接受的都是不停往前冲的教育，这应该是我以后要思考的问题，在该放手的时候，要知道放手。”
专家介绍
王贵怀教授
清华大学附属北京清华长庚医院神经外科
北京清华长庚医院神经外科主任医师、教授，中国医师协会神经外科医师分会脊柱脊髓专家委员会主任委员、中国国抗癌协会神经肿瘤学委员会副主任委员、中国生物材料学会骨修复材料与器械分会脊髓及周围神经修复材料及应用专业委员会副主任委员、中国神经科学学会神经肿瘤分会第一届委员会副秘书长、常委委员、北京医学会神经外科学会第六届委员会脊柱脊髓学组副组长、中华医学会神经创伤专业委员会委员、世界神经外科联合会（WFNS）会员、Translational Neuroscience and Clinics 杂志编委、中华神经外科杂志特约审稿专家、中国医师协会神经外科医师分会神经创伤委员会委员、AO脊柱（AOSPINE）亚太中国区脊柱外科教育理事；擅长治疗各种脑和脊柱脊髓病变，尤其是脊柱脊髓疾病的精准微创治疗；科研方向为神经外科脊柱脊髓相关疾病的临床与基础研究。