AML: 抗癌，从1岁开始

本文非小说，而是科普文章。患者真实资料来自“MORE Health 爱医传递”，因为需要保护患者的私人信息，患者名字为马甲。在世界的每一个地方，都有人在与癌争抗。请分享你的故事，让更多的人不再恐慌。

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2017年11月，豆豆刚过了一岁的生日。

一个月之后，豆豆出现了麻烦，面色变得苍黄，检查时左侧颈部可以摸到数枚绿豆大小的淋巴结肿大， 扁桃体也2度肿大。

豆豆做了血常规检查，发现白细胞极高，达到了237×10^9/L，而正常范围只是4～10×10^9/L，超过正常上限20多倍；红细胞偏低，3.53×10^12/L，参考范围为4.3 ～ 5.8 ×10^12/L。同时，血红蛋白偏低，只有91g/L。在显微镜下观察， 发现血细胞中异常细胞比例非常高，占48%。此外，C反应蛋白（CRP）数值也很高： 26mg/L。

医院对血细胞进行了流式细胞分析，发现幼稚髓系细胞占总细胞数的51.37%，初步诊断为M5型急性单核细胞白血病(AML)。

豆豆随后还进行了骨髓穿刺检查，检查报告认为骨髓中有核细胞的增生很明显， 单核细胞的增生极度活跃，其中以幼稚单核细胞增生为主，比例约占68.0%。同时，粒细胞、红细胞、淋巴细胞的增生都受到抑制。根据骨髓穿刺检查结果，可以确诊为M5型AML。骨髓细胞染色体分析，发现有11号染色体和17号染色体易位。

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豆豆在12月21日开始了化疗，使用HAG方案（高三尖杉酯碱，阿糖胞苷，瑞白），三种药物的剂量分别为：

• 高三尖杉酯碱HHT ：2mg/m /day ×14d
• 阿糖胞苷（cytarabine, Ara-C）： 10mg/m/day ×14d
• 瑞白（G-CSF）： 200ug/m /day ×14d

在第一个疗程的化疗结束后，豆豆血常规显示白细胞数6.41×10^9/L，已在正常范围，血液中淋巴细胞和中性粒细胞比例已正常，C反应蛋白也正常了。

衡量AML治疗效果的一个重要指标，是白血病细胞残留量（MRD）。在以前，这个指标是靠显微镜下观察，如果骨髓细胞或者外周血细胞中白血病癌变细胞残留量低于5%，则认为患者对治疗完全有效。但是，这完全有效并非治愈，很多患者还是很快就复发了，而且白血病细胞残留量越多，复发的时间就越快。 随着医疗技术的进步，化疗药物对癌细胞的杀伤力越来越大，治疗后白血病癌细胞残留量越来越少，当然监测也越来越灵敏，MRD的标准于是越来越严。

在第一个化疗疗程结束后，豆豆的MRD为1.18%，意味着100个血细胞或者骨髓细胞里才有一个病变细胞，比治疗之前的48%～68%已经大大减少。虽然豆豆的治疗完全有效，但是仍然不够彻底，还需要继续治疗。

2018年1月23日，豆豆开始 IA方案诱导治疗， 剂量分别为：

• IDA：12mg/m /day ×3d
• Ara-C：100mg/m /day ×7d

在这第二轮化疗之后，MRD下降为0.019％。

2018年2月4日，豆豆开始了第三轮化疗，治疗两个星期后，骨髓检查报告显示豆豆的MRD略为上升，变为 0.487％。

经过两个半疗程的治疗，豆豆的病情虽然得到很好的治疗，但是缓解的并不彻底，因为还能检测到不可忽略的白血病残留病变细胞，一但治疗停止，就会有复发的风险。

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豆豆的家长联系到了MORE Health (爱医传递)。 MORE Health (爱医传递)是一家有着顶级医生的医疗服务机构。在MORE Health (爱医传递)的安排下，两名美国医生给豆豆进行了会诊。

哥伦比亚大学的Michael A. Weiner医生非常认可中国医生对豆豆所做的全面评估，尤其是细胞遗传学分析和全外显子组测序，认为目前的诊断是正确的，中国医生对孩子的治疗也值得称赞，

但是，Weiner博士对第一个疗程HAG方案中阿糖胞苷的剂量有所疑问，认为应该使用是100毫克/平方米，而不是10毫克/平方米。HHT在美国不常用，美国的诱导化疗的常规用药是阿糖胞苷＋道诺霉素（又名柔红霉素）＋依托泊苷，其中阿糖胞苷是高剂量的。道诺霉素是一种蒽环类药物（anthracycline），Weiner博士认为初始诱导治疗方案应该包括道诺霉素，因为有来自中国医疗科研人员发表的报告，表明与HHT+阿糖胞苷治疗相比较，接受HHT +阿糖胞苷+道诺霉素治疗的患者有着更多的完全缓解和更好的总生存率。

Weiner博士认为需要进行更多周期的化疗，希望能够达到彻底缓解，MRD指标 是每10万个细胞中白血病细胞要少于10个（< 0.001%）。化疗如果不能达到彻底缓解，需要进行骨髓移植。

洛杉矶儿童医院的医生Hisham Abdel-Azim也建议至少进行另外一轮含高剂量阿糖胞苷和蒽环类药物的强化疗程，比如：

• 第1-10天每12小时阿糖胞苷100mg / 平方米; 第1， 3，5 天使用道诺霉素50mg/平方米；

或者：

• 第1-4天每12小时阿糖胞苷1000mg/平方米; 第3－6天, 米托蒽醌每天12mg/平方米（如果孩子体表面积小于0.6平方米，可使用0.4 mg / kg）。

这些强化治疗方案需要医院提供更多的临床照护，也需要对患者的基本状况及功能进行充分的评价，以判断是否能耐受这种强化治疗。此外，在治疗开始前，需要进行超声心动图对心脏功能评估。

进行这些额外的化疗疗程的目的，是诱导彻底缓解。如果治疗后MRD持续存在，应该考虑接受骨髓移植（BMT）。因此，患者细胞HLA分型和捐赠者搜索应该尽快启动。

对于不能达到MRD彻底缓解的患者，骨髓移植的治疗效果相对要弱一些，但是仍有可能治愈疾病。在这种情况下，可以考虑骨髓移植后的早期干预措施，以防止复发，包括早期免疫抑制剂（IS）停用，供体嵌合体的密切监测，移植后的MRD监测， 阿扎胞苷（AZA）和淋巴细胞输注（DLI）等等。

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针对美国医生的建议，中国医生也做出了解释：与含有蒽环类药物的方案相比，HAG方案（HHT + Ara-C + G-CSF）具有相似甚至更高的缓解率，同时严重感染、出血等并发症的发生要少得多。因此，在当地医院，HAG是AML初始诱导治疗的标准方案，而且其中关阿糖胞苷使用的是非常小的剂量（10mg/平方米，q12h x 14天）。 HAG治疗之后，患者接受含蒽环类药物治疗的再诱导患者，伊达比星+阿糖胞苷治疗。在这两种诱导方案后，患者将接受连续6个疗程的巩固治疗，该治疗方案由NOPHO方案修改而来：

1. HA3（阿糖胞苷3g / m2，q12h×6次）;
2. HA1M（阿糖胞苷1g / m2，q12h，第1-3天；米托蒽醌10mg / m2 / d， qd，第3-5 天）;
3. HA3;
4. HA2E（阿糖胞苷2g / m2，q12h，第1-3 天；VP16100 mg / m2 / d，qd，第2-5 天）
5. HA3;
6. HA3。

关于MRD，主要是因为豆豆的情况，不能使用现有的融合基因检测，只能使用流式细胞仪来确定。然而，由于AML细胞上的分化抗原簇（CD）不足以区分白血病细胞和正常的原始细胞，豆豆的MRD数值不能用来精确判断白血病细胞是否被杀死，不能用作生物标志物来确定该患者是否需要造血干细胞移植。

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经过会诊，中美医生一致认为需要继续化疗，并着手准备干细胞移植。在美国医生的帮助下，通过美国国家骨髓库，成功找到了中华骨髓库里豆豆的配型，中国的医生目前正在联系中华骨髓库，准备骨髓干细胞移植的有关手续。

豆豆是很不幸的，才一岁多就开始与癌抗争。但是，豆豆又是幸运的，在现代医学的治疗之后，几乎有一半的AML儿童能得到治愈。正因为AML的治疗能达到治愈，一开始的化疗就称为诱导治疗，也就是希望这治疗能够达到、诱导出白血病病情的彻底缓解。

我们可以献上祝福，希望豆豆是能够被完全治愈的那一半。

美国医生给豆豆会诊。图片由More Health 爱医传递提供。

（作者：张洪涛，笔名“一节生姜”。宾夕法尼亚大学医学院病理及实验医药系研究副教授，研究领域：癌症的靶向治疗以及免疫治疗。著有科普读物：《吃什么呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以谈最前沿的医学研究，也可以讲最通俗的故事。如果需要咨询More Health 爱医传递，请直接联系微信：F_MM95）