王刚成：卵巢癌术后盆底复发再手术膀胱阴道瘘的预防措施

卵巢癌术后复发多发生于隔下腹膜，升结肠及脾曲结肠大网膜富裕处，更多见于盆底，阴道残端复发。结肠及隔下腹膜复发手术比较单纯，并发症相对较少，而阴道残端肿瘤的复发再手术则相对比较复杂，术后并发症也多。

因为阴道残端的复发肿块上面容易侵及或粘连膀胱后壁和输尿管，下面侵及或粘连直肠，因此阴道残端肿瘤的切除涉及泌尿，生殖，消化道三大系统，术中可能会累及膀胱后壁和输尿管、直肠。

如果出现膀胱或输尿管漏尿，则容易与阴道残端、直肠吻合口或残端形成通道，导致膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘或膀胱阴道直肠复合瘘。

术后的各种瘘不仅难治，而且术中难以避免，是医疗界公认的难题，尽管难以避免，笔者认为术中操作中仍采取一些措施尽可能减少瘘的几率发生。

下面谈谈关于这方面的手术体会：

一、保持膀胱后壁的完整性

卵巢癌细胞生物学行为有个特点，一般仅侵入腹膜表面，腹膜下面的组织一般尚好，容易剥离。只要膀胱后壁不溃破，膀胱阴道瘘从根源上就避免了。

具体做法：

1. 剥离膀胱后壁腹膜及肿瘤。

术者左手三指并拢进入阴道残端并顶起残端，盆腔可以直视或感受到残端的部位，残端的上部就是膀胱后壁与阴道前壁的结合部，助手将膀胱向上提保持膀胱后壁张力，术者用剪刀从膀胱肌层与腹膜之间，将受侵润的腹膜及肿瘤剥离到阴道残端处。

2. 分离出阴道残端。

左手指尖顶起残端中部，明确残端闭合线处，平头剪刀紧沿闭合线一侧，垂直剪向阴道前壁，显露阴道前壁后，将膀胱后壁慢慢掀起或钝性推开，并逐渐向阴道壁两侧分离，注意不要误伤输尿管。一般阴道残端与膀胱后壁分离开后，再向阴道远端推离，组织间隙比较明显，相对比较容易及安全。

如果左手阴道残端顶起后，肿瘤未侵及膀胱后壁，则不需要分离膀胱后壁，不要误伤膀胱后壁。

二、保持两侧输尿管的完整性

膀胱后壁与阴道前壁中间分离开后，逐渐向两侧分离，阴道前壁的两侧既是输尿管入膀胱处，要格外小心。可以从盆壁分离出输尿管，沿输尿管用分离钳显露输尿管至膀胱入口处，与膀胱后壁被分离处部位回合。

如果输尿管在阴道附近离断，不要行端端吻合，直接行输尿管膀胱再植，避免输尿管阴道残端瘘。

三、断阴道前后壁

将阴道前壁游离出一段正常组织后，用电刀或超声刀断前壁。前壁断后，用中“S”拉钩进入阴道，将前壁拉起来，保护膀胱后壁及输尿管免收牵拉伤。断阴道后壁，游离宫旁组织及直肠侧韧带。

四、断直肠，并吻合

五、膀胱后壁的保护

1. 虽然膀胱后壁没有破溃，但后壁已经失去保护层，并变薄，术中一定避免牵连损伤膀胱后壁。

2. 术中膀胱后壁未破，术后仍有瘘的几率，术中可以将膀胱顶部的腹膜向下拉并缝到阴道前壁加强后壁。如果行直肠吻合口，可以游离脾曲结肠，尽可能保留较多的结肠系膜，多余的结肠系膜可以填充于膀胱后壁与阴道前壁之间，增强膀胱后壁。

3. 术后不要膀胱冲洗，保持尿管持续引流一个月，保持膀胱处于空虚状态。

卵巢癌一般对化疗比较敏感，如果担心术后各种瘘的并发症，除了保持膀胱后壁的完整性，尽可能保持阴道残端的完整性。如果能保持阴道残端的完整性，也阻断了膀胱阴道残端瘘的途径。

有时阴道残端肿瘤的切除虽然不能达到R0，能达到R1对于卵巢癌的治疗也有不错的效果，并且避免了瘘，比过分追求R0，但术后出现各种瘘，效果会更让人接受。

王刚成

主任医师

河南省肿瘤医院 普外科

王刚成，男，1972年10月，河南周口人，医学博士，硕士研究生导师，主任医师，普外科七病区主任。

擅长胃癌、贲门癌的手术治疗。对高风险的高位贲门癌有丰富的手术切除经验，对术后吻合口漏的预防，处理具有独到之处，基本杜绝了因胸腔吻合口漏所致的大出血、感染等严重并发症。利用空肠间置+近端胃切除方法不仅满足部分患者保留远端胃的愿望，也增强了患者营养，也降低了传统近端胃切除方法导致的顽固性反酸并发症。

擅长结肠、直肠癌的手术治疗。善于根据肿瘤的性质、大小、患者的体质的个体差异，采取相应的不同超低位保肛方法。 处理膀胱阴道漏具有丰富的经验且成功率高。利用“经膀胱内固定带蒂大网膜修补膀胱阴道漏”获河南省卫生厅一等奖，属国内首创手术方式。成功为不少膀胱阴道漏解决痛苦。

处理直肠阴道漏具有丰富的经验且成功率高。“利用经肛门结肠拖出及带蒂大网膜填塞”治疗直肠阴道漏成功率高，获河南省卫生厅一等奖，属国内首创手术方式。成功为不少直肠阴道漏患者解决难言之隐。 5.对处理骶前囊肿（骶前畸胎瘤，皮样囊肿）具有独到的理念及手术技巧。曾在国内顶级外科刊物《中华外科杂志》发表骶前囊肿的处理理念及手术技巧。所首次切除骶前囊肿20余例，术后无一例复发。成功为省内外骶前囊肿术后复发患者，再次手术，取得良好效果。

对处理直肠癌Miles术后，骶前顽固性感染并窦道形成具有独到的理念及手术技巧。利用“骶前尾骨前横弧形切口同时联合腹部切口及带蒂大网膜”处理骶前顽固性感染并窦道形成取得良好效果。该手术方式获省厅级一等奖，属国内首创手术方式。成功为省外多名患者骶前顽固性流脓，多年未治愈的并发症。

最擅长高难度复杂、腹盆腔巨大体积肿瘤切除，对肿瘤复发的再次手术经验丰富，曾多次在全国肿瘤外科会议作手术操作技术报告。 对左上腹、右上腹、盆腔巨大肿瘤的切除具有独到的认识及手术入路，对腹盆腔联合脏器切除经验丰富。

对“胆总中下段管癌、胰头癌、壶腹部癌、十二指肠癌”行胰十二指肠切除术，手术时间控制在2.5小时至3.5小时，术后出现胆漏、胰漏等并发症少，病人恢复快。对直肠癌侵犯膀胱、或侵犯子宫及来源不同盆腔脏器的肿瘤侵犯周围脏器需行后盆腔脏器切除术、全盆腔脏器切除术，手术时间短，术后并发症少。对卵巢癌术后复发侵犯不同脏器，手术切除率高，手术例数多，术后效果好。

不仅熟练常规手术，对高难度复杂手术敢于挑战，敢于担当，并不断科技创新、改进手术方法。曾成功接治不少省内外外院无法解决的疑难患者。第一作者发表外科手术论文40余篇，其中在国内高级别医学杂志（中华外科杂志、中华肿瘤杂志、中华普通外科杂志、中华胃肠外科杂志、中华泌尿外科杂志、中华胰腺病杂志、中华消化外科杂志、中华妇产杂志等）“中华”级医学杂志发表腹盆腔肿瘤切除的理念及手术操作技术论文31篇。

来源: spanal医学