偶然发现甲状腺结节怎么办？顶级期刊CA这样说！

只是因为手贱多摸了下脖子，再也不能淡定地面对甲状腺……

作者丨鲸鱼

来源丨医学界肿瘤频道

这是一个悲伤的故事。

犹记得那个超声实习的下午，天高风轻，阳光明媚，而界哥恰同学少年，风华正茂，除了学习不感冒，我对征服星辰大海充满了兴趣。谁知道一声尖叫吵醒了我的美梦。

“大家快来看！

看啥？

一个、两个、三个、四个……哇！左边甲状腺也有四个！

我的甲状腺上有啥？？

这位同学，你的甲状腺很厉害啊！

谢……谢谢老师？？？”

界哥就这样突然得知自己的脖子上埋了8颗定时炸弹，没错，就是8个甲状腺结节。扎心，我的星辰大海不会要毁于结节了吧……

不知道大家是否也有和我类似的经历，在做其他检查的时候突然发现自己甲状腺上有一些结节。这些偶然发现的甲状腺结节（Incidental Thyroid Nodules, ITNs）往往让人措手不及，纠结不堪——要不要紧啊？会不会变成癌啊？我是不是不能吃海带了啊？

实际上，基于大人群样本的研究估计，通过触诊可以发现的甲状腺结节在4%～7%之间；影像学检查可以发现的结节则是触诊的10倍以上，不过其中大部分都是良性；而尸检则发现高达50%～60%的成年人都有甲状腺结节……

那么，发现了甲状腺结节，难道我们就要和自己的甲状腺说再见了么？还是能再观察观察？或者直接可以放之任之？

面对这样的纠结，学术神刊CA Cancer J Clin（IF = 187.04）上近日发表了一篇总结[1]，专门来谈谈这个问题——分别从初次发现、影像学检查、组织细胞学检查、分子检测和偶然发现的分化型甲状腺癌的监测，五个方面分别阐述——神刊CA神总结，甲状腺结节不纠结！

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挖地瓜挖出地雷，咋整？

对于初次偶然发现的甲状腺结节应该进行完整的评估，包括病史、症状、体检和相关的检查。

1. 病史

应该重点关注与甲状腺相关的问题，如甲亢/甲减的症状、既往的用药、活检、手术，是否有头颈部或全身的放射史。此外，甲状腺疾病的家族史以及许多可能增加甲状腺癌风险的综合征也应该被考虑在内，如多发性内分泌肿瘤综合征II型、Cowden综合征、Carney综合征、家族性腺瘤性息肉病等等。

2. 症状

吞咽困难、发声困难、呼吸困难可能与压迫或癌症侵犯周围组织相关，而疼痛更可能提示甲状腺炎。

3. 体检和实验室检查

体检应全面，实验室检查可以包括血清甲状腺素水平（甲亢/甲减）、抗甲状腺过氧化物酶抗体 TPO-Ab（桥本氏甲状腺炎）等。降钙素可用于疑似甲状腺髓样癌的人群，但不应作为普通人群的筛查试验；甲状腺球蛋白 Tg 水平对于甲状腺完整的人群筛查甲状腺癌并不敏感。

而除了基本的病史、体检和甲状腺功能检查之外，影像学也是甲状腺结节诊治的重要一环。

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扛把子，影像学检查

超声检查是甲状腺疾病首选的影像学检查方法，其他影像学手段的敏感性相对降低。

CT则可由于评估对于周围组织侵犯程度或者胸骨下甲状腺肿的程度，但会低估甲状腺结节的大小；另外，CT检查中所描述的微钙化（microcalcification）与恶性的风险无关，这点与超声不同。

除此之外，MRI以及PET检查也可能发现甲状腺结节。

不过，无论是如何发现的甲状腺结节，这些患者都应该接受一次甲状腺超声检查，确定结节的大小并评估其性质。

各个指南和推荐对于甲状腺结节进行超声检查的适应症稍有差别，CA的这篇总结中比较了美国甲状腺协会（ATA）、美国国家癌症网络（NCCN）、 美国超声放射医师协会（SRU）、 美国放射学会白皮书（White Paper of ACR）等发表的指南或推荐。

表1 各类指南/推荐中甲状腺结节超声检查适应证

其中，这些超声征象可能提示恶性：

表2 提示恶性的超声征象

天呐！万一是恶性那我该怎么办？

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怀疑恶性？组织活检可以上场了

临床或影像学上提示恶性可能的甲状腺结节应该接受甲状腺细针穿刺抽吸活组织检查（fine needle aspiration biopsy, FNAB）。各个指南和推荐对于进行这项检查的适应症也有所不同，但大多数均同意FNAB适用于直径大于10mm的任何实性或低回声结节或超声具有可疑征象的结节。

各项指南和推荐对于FNAB的适应症总结如下：

表3 指南/推荐中甲状腺结节FNAB的适应证

触诊下的FNAB取得的标本中有15%～20%无法诊断，而超声引导下的FNAB能将这一比例降低约一半。同时，超声还使得医师能够在结节或淋巴结最为可疑的区域取样，或在出现多个异常的患者中选择最可疑的位置。另外，即刻进行细胞学检查可以在单次操作中额外取样，以降低无法诊断的可能。此外，空芯针穿刺活检（Core-needle biopsy）比FNAB相比更可能造成出血和其他不适，很少是必须的。

对于甲状腺结节如何处理，应该根据以甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统出具的细胞病理学诊断结果决定[2,7,8]。这一系统将诊断结果分为6级，并给出了相应的处理意见并预测了恶性比例。

表4 Bethesda病理诊断不同分级的处理建议及恶性比例预测

*NIFTP: noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features

此外总结也还提及，对于持续不确定其性质的结节，比如Bethsda III级（AUS/FLUS）、Bethsda IV级（FN/SFN），诊断性的切除或密切的临床/超声随访都是可行的。同时，分子检测也可以用于指导患者作出决定，比如继续观察还是进行手术，仅行腺叶切除术或还是甲状腺全切。

那么，分子检测又是怎么一回事？

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分子检测，精准治疗的一个缩影

文中提及了几种分子检测的试剂盒，包括Afirma GEC、ThyroSeq、ThyGenX、ThyraMIR、Rosetta GX等，这些试剂盒各有特点。

表5 不同分子检测试剂盒的特征

*AUS/FLUS; FN/SFN

Afirma GEC试剂盒检测了142种良性病变相关的基因，其阴性预测值较高，阴性结果与良性组织学结果的符合率高，但其预测恶性肿瘤的能力有限，因此更适合用于做排除（rule-out）的诊断。

而ThyroSeq试剂盒能够检测14个基因的点突变以及42个基因中的重排，其阳性预测值较高，适合用于做确定（rule-in）的诊断的方法。

而另一种检测7种甲状腺乳头状癌基因突变的试剂盒ThyGenX和检测miRNA表达的ThyraMIR联合应用后，也能作为一种很好的确定（rule-in）诊断的方法。

这些分子检测手段并不是要替代医师及患者的临床判断，而是应该被作为指导临床决定的辅助意见：

• 比如对于某些具有高风险的、持续不确定其性质的结节的患者，可能会对手术犹豫不决，但分子检测的结果可能会帮助他作出决定；

• 又或者具有低风险的、持续不确定其性质的结节的患者不愿意选择随访，那这样的一个排除性的检测结果，可能让他在随访时更为安心。

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偶然发现分化型甲状腺癌，如何观察？

一般不会常规推荐对已知的癌症进行观察，但对于一些特殊的患者采取观察的手段可能是合适的，比如需要在全身状况改善后再进行甲状腺手术的患者，或者预期寿命有限、有手术绝对禁忌症的患者等，但是如何识别出能够安全地避免手术的甲状腺癌患者却困难得多。

先前的两项相关的临床试验显示[9,10]，微小的甲状腺乳头状癌患者在五年的随访中，仅有4.6%～7%的出现了肿瘤生长，1%～1.5%者出现了淋巴结转移，15%接受了手术。然而，对于微小的、低危的甲状腺癌不选择手术，而是选择进行非侵入式的管理，其成功与否和肿瘤本身、患者、医疗团队的许多特点都密切相关。

在这一选择被广泛推开之前，有一系列的问题需要被研究清楚，包括：如何选择惰性的、高分化的甲状腺癌患者，如何在疾病进展时及时干预，以及这一选择的长期结局如何？

长路漫漫，CA也只好耸耸肩表示，掌握眼前的，总是没有错。所以，我们拎一个key point吧！

医生常常会偶然发现甲状腺结节（ITN）。首先，应该对偶然发现甲状腺结节患者进行初步评估，包括完整的病史、体格检查、甲状腺功能检查、甲状腺超声，并对可疑的病灶行FNAB。

对于明确的良性结节主要进行复查随访，而明确的恶性结节应手术切除。

在细胞病理学诊断不确定的情况下，重复FNAB、持续性观察随访、必要时的分子检测都有可能指导临床；对于持续不确定其性质的结节，手术切除仍然是诊断最终的标准。

偶然发现的微小的、甲状腺癌可以进行监测，其可行性和安全性仍需要进一步研究。

界哥嘚啵嘚

想要原文献的小伙伴，文末留言吧！不用谢，请叫我界雷锋。

参考文献

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