再也不想见到TA了！一位外科医生的心里话

很高兴，和这位患者“不用再见”。

作者丨 四川大学华西医院泌尿外科副主任医师、成都医学会高血压外科及肾上腺外科学组组长 朱育春

来源丨医学界外科频道

我，一名外科医生，最怕说“再见”。

因为，再见可能意味着手术没做干净，疾病复发。

我每一天都在挑战自己：过往需要分期的手术，能不能一次做完？别人说的不可能，我是否可以变成可能？

最近，我和同事们在医院强大的高血压外科及肾上腺疾病多学科合作平台的支撑下，为一名MEN-2型的患者，完成世界首例达芬奇机器人辅助腹腔镜双侧嗜铬细胞瘤经腹同期切除术。

这一例手术引起我的思考。

患者，男性，45岁，多发性内分泌腺瘤综合征（MEN-2型），患有双侧嗜铬细胞瘤和甲状腺髓样癌。肾上腺双侧肿瘤较大，右侧直径为5 cm，左侧体积则高达12.8×8.6 cm。

图片说明：朱育春医生供图。

MEN-2型多发性内分泌腺瘤综合征，是一种极罕见的遗传病，约占人类所有肿瘤的万分之二到三。其中，MEN-2A 发病率200万分之一，MEN-2B 发病率 3900万分之一。目前，全世界报道患病者约涉及500个家系。

MEN-2型患者一般同时患有2种肿瘤。一种是发生于双侧肾上腺的嗜铬细胞瘤，是良性肿瘤；另一种是发生于甲状腺的髓样癌，恶性程度较高、预后较差。

过往，医疗界面对同时患两种肿瘤的患者，治疗原则是：先处理危及生命恶性肿瘤，再后期处理良性肿瘤。

但对于MEN-2型患者，处理方式恰恰相反。

因为肾上腺嗜铬细胞瘤会阵发性地释放大量引起人血压剧烈波动的激素。若先处理甲状腺，患者可能因嗜铬细胞瘤的激素影响，面临较大的术中麻醉风险，成为“麻醉医师的禁区”。所以，只有先彻底处理肾上腺肿瘤，才能为甲状腺手术治疗铺平道路。

图片说明：本例手术中，麻醉科和内分泌科都承担着极大风险。朱育春医生供图。

这是一例棘手的病例。我们拿到医院的肾上腺疾病MDT讨论。

我认为，考虑到患者病情的特殊性，应选择微创方式。因为若用开放手术，切口及创面太大，对患者身体打击太大。这可能影响恶性肿瘤的扩散，延长下一次手术间隔时间。

但普通腹腔镜针对这种大体积的肿瘤手术，风险较高。尤其是左侧瘤体巨大，完全挤压左肾及主动脉。CT提示，与左肾动静脉、主动脉，有多支交通支，粘连紧密。术中稍有不慎，可能引发大血管损伤，轻则切除左肾，重则危及生命。

“试试达芬奇机器人吧。”在多学科讨论中，有人建议。

对于精细化、高风险微创手术，已有人尝试用达芬奇机器人辅助腹腔镜技术。机器手臂非常稳定、精细，可以过滤人手的细微颤抖，同时它还有强大的止血功能。

在讨论中，也有医生提出建议：双侧手术风险极高，我们先做一侧，过段时间再做另一侧？

我想了想，还是选择双侧一起做。“双侧手术风险确实大许多，但现在是和恶性程度较高的甲状腺髓样癌赛跑。甲状腺手术等待时间的延长，和恶性肿瘤的扩散呈正相关。”

图片说明：朱育春医生供图。

手术被安排在2018年3月17日，周六。为给患者争取时间，华西医院相关科室都动起来。

内分泌科任艳和陈涛教授积极为患者评估内分泌状态，提前给予术前的药物准备；

心内科徐原宁及王斯医生多次评估患者心功能；

影像科刘荣波和杨玲教授，为患者做了肿瘤血管三维重建，这为主刀医生提供了全面的术前影像学评估；

麻醉科的林静和李晓强两位麻醉师，从头忙到尾：术前8小时，为患者做床旁容量评估，术中建立多通道严密检测血压，调整液体入量，术后关注围手术期情况；

重症监护室周琰教授备好床位，严阵以待；

大血管外科的黄斌和曾国军教授，候在手术室，准备好。如果手术有意外，发生大血管损伤，能第一时间提供更换血管等外科支持。

……

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图片说明：朱育春医生供图。

手术由我主刀。因为达芬奇系统具备极致精细化和完美稳定性，因为华西肾上腺MDT强有力支撑， 因为有刘志洪和周亮两位医师配合……患者双侧肿瘤被完整切除，术中出血不及10 ml。

术后，患者病情平稳。截至3月19日，已转入内分泌科做后期激素调整，为甲状腺手术做准备。

我很高兴，和这位患者“不用再见”。

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图片说明：朱育春医生供图。

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