4份病例报告4种体会，你能从中学到什么？
世界睡眠日也阻止不了我学内镜——4份内镜报告学习分享！
来源｜早诊早治与健康
（原标题：内镜报告与学习体会）
内镜报告 1
■ 内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm，贲门可见一大小约0.3×0.3 cm的颗粒样改变（活检1块），胃底及胃体未见明显异常，胃窦部粘膜充血、水肿，幽门充血、水肿。十二指肠球部可见一浅溃疡，表面粘膜粗糙且覆以白苔（活检2块），所见十二指肠未见明显异常。
■ 内镜诊断：
1、 十二指肠球部溃疡（性质待病理），若病理结果为阴性，建议对症治疗及治疗后复查
2、贲门颗粒样改变（性质待病理）
■ 病理结果：
1、慢性活动性炎
2、腺上皮慢性炎症伴肠化
十二指肠球部溃疡：
十二指球部溃疡为上消化道常见的溃疡病高发部位，以前壁最为多见，其次为后壁、下壁、上壁，男性发病率明显高于女性。
病因与胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（H.pylori）感染、非甾体抗炎药（NSAID）、生活及饮食不规律、吸烟及饮酒密切相关。
胃酸、食管十二指肠溃疡发生的决定性因素，胃排空加速、抑制胃酸的作用减弱，使十二指肠球部内酸性负荷加大，造成粘膜损伤致溃疡形成。幽门螺杆菌感染是消化道溃疡发病的重要原因，所以有溃疡的患者HP的检测也是非常重要的。
十二指肠溃疡常见的并发症：穿孔（溃疡深大）、出血（溃疡侵及血管）和梗阻（因溃疡反复发生导致十二指肠腔狭窄）。
本病例为十二指肠溃疡活动期，溃疡底较深，并覆以白苔，溃疡堤充血、红肿，以及餐后2小时及夜间发生疼痛的规律，建议规律抗酸及抗HP治疗，以防止溃疡穿孔及出血。
治疗
1、抑制胃酸分泌药物，H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI），PPI促进溃疡愈合的速度较快、愈合率较高，常用的有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。
2、胃粘膜保护剂，与胃酸药物联合用可提高溃疡愈合质量，减少溃疡复发，常用的有胶体铋剂（枸橼酸铋钾）、硫糖铝、铝碳酸镁等。
3、抗生素，有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等，抗生素可以消灭幽门螺杆菌，幽门螺杆菌食管胃溃疡发生重要因素，所以一定要根除幽门螺杆菌。
内镜报告 2
■ 内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40 cm，交界线局部粘膜粗糙且呈放射状糜烂。贲门功能欠佳，胃底及胃体未见明显异常，胃窦部粘膜充血、水肿，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
■ 内镜诊断：
食管裂孔疝、反流性食管炎，建议对症治疗及治疗后复查。
食管裂孔疝
食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病，可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和反流性食管炎可同时存在。
病因：食管发育不全、肌肉张力减弱、长期腹腔压力增高以及腹部手术等引起。
症状：胃内容物上反流、上腹饱胀、嗳气、疼痛（合并食管反流时更加严重）。疼痛性质多为烧灼感，可放射至背部、肩部、颈部等处，与食管反流有很大关系。平卧、进甜食及酸性食物，均可诱发症状。
本病例症状主要以烧心和反酸来医院就诊，平时进食后半小时内较易发生，体格较为肥胖，内镜下贲门部舒张和收缩功能差，又以舒张状态为主，经常发生饱胀及嗳气，贲门部及近贲门部食管粘膜充血、红肿，伴有糜烂，诊断为食管裂孔疝，内镜下无明显疝囊形成，所以为轻度的食管裂孔疝伴反流。
治疗
以内科治疗为主，改变生活方式，减少食量，避免饮酒和高脂肪饮食，避免饮食后平卧和睡前进食，肥胖者应该设法减轻体重。药物治疗，对于此病例已有胸痛及烧灼、反酸等症状，要给予抗反流及保护食管粘膜药物和促进胃肠蠕动的药物，以减轻症状和减少反流影响。
——以上由河南省林州市肿瘤医院王伟医师分享
内镜报告 3
■ 内镜所见：
非霍奇金淋巴瘤化疗后9年余。食管未见异常，粘液池清凉，胃底、胃体中上部粘膜未见异常，皱襞软，胃壁蠕动及扩张良好，胃体窦交界大弯侧见局部白色瘢痕，直径约2.5*3.0 cm，病变处粘膜尚柔软，NBI观察未见明确DL及IMS结构，活检1块，质软。胃角粘膜光滑，胃窦粘膜光整，散在充血。幽门圆，开放尚好。十二指肠球部：球后及降部未见明显异常。
■ 内镜诊断：
1、胃非霍奇金淋巴瘤化疗后；
2、胃窦体交界大弯侧瘢痕，治疗后改变可能，病理回报随诊；
3、慢性非萎缩胃炎，HP（-）。
原发胃的淋巴瘤，手术的价值和意义何在？
对于淋巴瘤患者，手术多用于活组织检查或并发症处理。根据NCCN指南，外科手术主要用于治疗某些部位的原发性结外型淋巴瘤（肺、皮肤、甲状腺、结肠/小肠、乳腺等）。
既往一项研究分析发现，原发性胃肠淋巴瘤患者接受了胃大部切除术，并无生存获益。因此，对于原发性胃淋巴瘤患者不建议手术，而首选非手术治疗。仅当出现消化道出血、梗阻或穿孔等合并症，或不能排除消化道肿瘤、多次活检仍未明确病理诊断以及对非手术治疗不敏感时才行手术治疗。
本病例患者诊断为非霍奇金淋巴瘤后化疗，病情控制较好，多次复查胃镜等检查均未发现复发征象。
此病例进一步提示：原发胃弥漫大B细胞淋巴瘤，伴全身多处淋巴结转移，对化疗敏感，不推荐手术。
内镜报告 4
■ 内镜所见：
十二指肠球部前壁可见大小约1.5*1.5 cm局限性隆起，病变宽基底、无明显活动性，表面粘膜充血、粗糙，局部糜烂。
■ 超声：
十二指肠壁内可见一横截面积大小约为8.5*5.3 mm的低回声占位，病变回声较均匀、边界清楚，病变主要位于粘膜层至粘膜下层，病变处肠壁的固有肌层和浆膜层清晰、连续、完整。超声范围内未见肿大淋巴结（未活检）。
此次胃镜下表现与2017年12月21日相比未见明显变化，球部隆起处病理：结合免疫组化符合神经内分泌肿瘤（G1），未见明显核分裂像。
免疫组化结果：
AE1/AE3(3+),CD56(3+),Chra(3+),P53(1+)S-100(1+),SSTR2(3+),Syno(3+),CDX-2(3+),CD117(-),CD34(-)
■ 内镜诊断：
1、十二指肠局限性隆起
2、考虑神经内分泌肿瘤
神经内分泌肿瘤
神经内分泌肿瘤（G-NEN）来源于多能干细胞，按照Rindi分型，Ⅰ型和Ⅱ型的共同特点是伴有高胃泌素血症和相应的背景性疾病(A型萎缩性胃炎、胃黏膜肥厚增生等)。其中Ⅰ型G-NEN最常见，占70%～80%，伴有萎缩性胃炎，组织学分级多为G1，预后好；Ⅱ型少见，仅占5%～6%，伴有胃黏膜增生肥厚，属于多发性内分泌肿瘤/卓-艾综合征(MEN 1/ZES)的一部分，组织学分级包括G1及G2，整体预后较好；Ⅲ型G-NEN占14%～25%，胃泌素正常且不伴上述背景疾病，因此又被称为散发型，组织学分级可包括G1～G3，总体预后较差。
根据肿瘤是否引起特异性的临床症状可将G-NEN分为功能性和非功能性两大类。在肿瘤切除的完整性方面，内镜黏膜下切除(ESD)优于内镜黏膜切除(EMR)和圈套器息肉切除等其他技术。
此外CT或MRI检查还有助于在胃外发现和定位胃泌素瘤，从而指导Ⅱ型G-NEN的治疗。
G-NEN的主要治疗手段包括外科手术、内镜下治疗、介入、化疗、靶向治疗、放射性核素治疗等方案选择的主要依据是对肿瘤的生物学行为、肿瘤的症状和临床分期、患者的一般状况和就诊诉求所作出的系统性评价。
对部分低危病例甚至可进行临床观察。对具有高危因素(散发型、肿瘤直径>2 cm、脉管侵犯、侵犯肌层、淋巴结转移、G2及以上等)的肿瘤应首选根治性手术治疗。鉴于G-NEN的总体预后较好，因此在治愈机会相当时应首选对患者生活质量干扰较小的治疗方式，同时也要充分考虑到患者接受长时间随访治疗的心理压力、依从性和经济负担等诸多因素，避免治疗不足和过度治疗两种倾向。
此病例患者年龄较大，瘤体较小，低危，瘤体部位ESD治疗易穿孔。最后，内镜医师建议病人选择暂时不予以治疗，定期复查。虽然此病例没能进行内镜下ESD治疗，但是给我的启示远远大于那些治疗的病例，提示我们内镜下治疗的医生对病例要综合考虑，不要过度治疗，“要有所为，也要有所不为”。
——以上由山东省烟台市烟台山医院任珺医师分享