【Journal Club】胸腔积液在可撤机的机械通气患者的发生率以及对其脱机的影响
本文来自北京天坛医院麻醉科Journal Club。我科每2周举行一次Journal Club，对最新文献进行剖析，学习重点为临床研究设计方法、相关统计知识及论文撰写技巧。
背景
临床上，脱机失败虽然仅在一小部分患者中发生，但是其比例仍占很大一部分。因此需要我们对脱机失败的机制要有很好的理解，这样才能尽可能防止脱机失败的发生。机械通气患者脱机失败的原因包括肺通气障碍和肺换气功能障碍。胸腔积液却常常会增加呼吸运动负荷甚至影响到肺换气功能，并且临床上ICU机械通气患者出现胸腔积液也是很常见的。所以作者大胆的在两者之间建立联系，假设胸腔积液与机械通气患者脱机失败之间存在关联。在这之前，没有任何已发表研究报道过机械通气并行脱机的患者胸腔积液发生率的情况、特征以及其对患者最终脱机预后的影响。
方法
研究类型：
本研究为一项前瞻观察性队列研究
研究人群：
2015年3月到10月所有在三个指定医疗中心ICU住院治疗的患者。
入组患者：
入选标准：
在ICU行插管机械通气至少24h，并且主管医生判定可以开始自主呼吸实验（SBT）患者
排除标准：
- 有胸腔引流的患者
- 病情严重需要生命支持的患者
- 不同意入选或中途决定推出的患者
主要结局指标：
- 该研究人群（ICU行机械通气并行脱机准备的患者）胸腔积液的发生率
- 发生胸腔积液对该人群脱机结果是否存在影响
大致研究流程：（笔者自己整理，错误之处还请提出）
如何确定患者是否可行脱机准备：吸入氧浓度低于40%，氧合指数大于150，辅助正压不超过8cmH2O,呼吸频率小于35次/分，血流动力学稳定，查体合作。
脱机准备（SBT实验）：
运用T管或者低水平呼吸支持（压力模式，辅助压力低于7cmH2O,呼末正压0 cmH2O）让患者自主呼吸，坚持30分钟。
如何确定脱机是否失败：
SBT失败：
30分钟内出现：
- 吸入氧浓度大于50%，脉搏血氧饱和度仍小于90
- 出现急性呼吸窘迫（呼吸频率大于35次/分，烦躁，紫绀）
- 收缩压大于180
- 出现心率不齐
- 呼吸性酸中毒（PH<7.32,CO2分压>50 mmHg)
如未出现上述情况，则SBT实验成功，主管医生决定是否拔出气管导管。
结果
根据纳入标准，720例病人中总共有136例病人最终入组纳入分析。作者针对纳入人群采用了两种分析方式：
- 根据是否出现胸腔积液以及胸腔积液的量分为无或少量胸腔积液组（118例）和中到大量胸腔积液组（18例）；
- 根据脱机情况分为脱机成功组（79例）和脱机失败组（57例）。通过两种分组比较，作者发现此类人群中胸腔积液和脱机结果之间并无联系。（结果如下）
a.依据胸腔积液分组：
图表显示：两组患者在人口学特点上不存在任何差异，但中到大量胸腔积液患者更容易伴发有慢性肾功能不全。
结果显示：无论是SBT实验结果，还是脱机拔管结果，胸腔积液都不会产生影响。同时作者也提到，为了保证敏感性，作者将未发生胸腔积液患者与大量胸腔积液患者同样进行了分层分组比较，两组在撤机结果上也同样不存在任何差异。但是作者只给出了文字陈述，并未给出具体数据结果图表。
b.依据脱机结果进行分组：
作者通过对结果进行分组，然后去寻找可能的原因或高危因素这样一个过程发现，胸腔积液发生以及积液量并不是脱机失败的一个影响因素，如上图表所示。通过寻找原因，作者反而发现COPD可能是导致改人群脱机失败的一个主要原因（p<0.01,OR0.31 (0.14-0.69)）。
结论
- 本研究纳入患者136人，该人群（机械通气并可以行脱机准备患者）胸腔积液发生率为37%，其中中到大量积液者占13%。
- 胸腔积液以前的研究表明虽然可以影响到患者的肺通气和肺换气功能，但是其对达到撤机标准的机械通气患者最终是否能撤机成功无任何影响。
- 机械通气患者胸腔积液的产生可能的三个高危因素（本研究发现）：
- 合并有慢性肾功能不全
- 机械通气原因是出血性休克
- 患者ICU住院期间体重增加
Journal Club讨论
本研究是一项前瞻队列研究。虽然最终结果显示胸腔积液与研究人群脱机之间并无任何内在联系。但该研究在研究设计上却有很多地方值得我们去学习。该研究对系统误差有着很好的控制。胸腔积液的诊断以及积液量的诊断存在很明显的个人差异，对于这个问题研究进行了标准化统一，包括采用统一的超声检测模式，统一的诊断标准，积液量计算方法，以及培训研究者采用统一的探照手法等等。文章采用了大量文字对这些信息进行了描述呈现，读者读后能清晰的感受到该研究在设计实施上的严谨性。除了通过标准化外，本研究在控制系统误差上还有另外一个亮点，即观察者间重复性测量。这些都为我们以后进行相似的研究提供了很好的研究设计思路。除此之外，本研究所采用的超声对胸腔积液进行定性定量的方法也同样值得我们学习借鉴，极大的丰富了我们的临床研究的实践手段。
当然本篇文章也同样存在着一些不足，最大的问题便是样本量问题，文中在交代样本量计算时比较模糊，作者样本量的计算方法是否正确还有待商榷，当然作者自己也在文中缺陷部分提出了自己研究存在样本量明显不够的问题。 对于前瞻行研究而言，除了要有好的方法，样本量也同样重要。如果实际样本量和所需样本量差距太大，实验结论的可信度会受到极大影响。
此处附上一个样本量计算网站，方便大家在做自己的研究时进行样本量计算：http://www.sample-size.net
关于样本量计算，我们的微信平台之前也有过一些文章：点击标题查看：