“这是我生命最后一关，医死了也不怪你们”

“从医20余年，我第一次遇到这么‘晚’的晚期肿瘤。”

A患者是一个“烫手山芋”。

• 局部晚期甲状腺乳头状癌合并朗格汉斯细胞组织细胞增多症；
• 颈部肿块发现已有2年，巨大，侵犯喉、气管；
• CT显示，气管、颈部大血管被肿瘤包绕、推移、挤压，时不时出血；
• 颈部皮肤被肿块“冲破”，时而溃烂；
• 气管切开一年，仍不能缓解呼吸困难，长期不能平卧；

他47岁。想活，坚持要手术。

怎么办？

图片说明：手绘肿瘤正面观。这里有气管、大血管、丰富血供。肿瘤巨大，已严重影响周围组织器官的正常工作。医院供图。

失控的癌细胞

2017年10月，A患者到电子科技大学医学院附属肿瘤医院•四川省肿瘤医院求治。

他告诉四川省肿瘤医院头颈外科王朝晖主任医师，想手术。

“这是我生命的最后一关，医死了也不怪你们，当做研究。”已经无法言语他，在写字板上书写着。

“从医20余年，我第一次遇到这么‘晚’的晚期肿瘤。”王朝晖医生回忆。

图片说明：颈部肿瘤穿破皮肤，气管套管已移位。医院供图

其实，在甲状腺癌发现之初，A患者以为这就是慢性病。靠着顽强的意志、打持久战，完全可以“一边工作，一边治疗”。

但，癌细胞不可控。TA们在A患者的脖子上疯长。呼吸困难、强烈的不适导致他难以平卧。

小贴士：癌细胞的快速增长，源于DNA积累并突变。这些突变激活了内部的原癌基因，并灭掉了肿瘤抑制基因。

2016年2月，A患者曾计划在家乡某医院手术治疗。由于术中大出血，医生只来得及取出活检，就关闭了创口，中止手术。

“肿瘤生长位置特殊，再加上朗格汉斯细胞组织细胞增多症，无法手术切除。”彼时，医生说。

小贴士：朗格汉斯细胞性组织细胞增多症（Langerhans’cell histiocytosis，LCH）是一种罕见病，属于一组原因未明的组织细胞增生性疾患。较多表现为骨骼、皮肤软组织病变，其次为肝、脾、淋巴结及肺病变，再次为下丘脑-垂体及中枢神经系统（CNS）等其他部位病变。临床表现、治疗反应及预后存在明显差异。

“未完成”的手术后，A患者的喉部留下一个气管套管。此后，他靠着这个气管呼吸，无法说话，只能用写字板与人交流。

A患者去过北京多家医院。手术请求被一一拒绝。

发疯的癌细胞逐渐向皮肤表面扩散。气管也被疯长的癌细胞顶出来。哪怕一小口痰堵塞气管，都可能致命。

“这两年的生活，就是等死。”A的妻子如是形容。

图片说明：手绘肿瘤背面观，“霸道”的肿瘤（浅红色）几乎占满画面。正常的气管、血管（红色和蓝色管道）更像是“配角”。医院供图。

一文激起求医心

A患者会到四川省肿瘤医院求诊，源于网上流传的一篇文章。

文章主人公是一位69岁的老年男性患者，甲状腺癌。肿块达12×18×10cm，包裹颈总动脉、侵犯颈内静脉、粘连锁骨下静脉，整个颈部5个椎体与肿瘤关系密切，且严重侵犯呼吸道和食道。TA连进食和呼吸都成为问题，随时有生命危险。

这位患者几次投医无门后，被王朝晖医生接诊了。

经历7个小时手术，外科、影像、麻醉、护理、骨科及核医学科齐心协力，成功移走肿块，切除受侵喉和下咽，用胸大肌肌皮瓣重建下咽。这意味着手术不仅切除了肿瘤，还修复了患者进口进食的正常消化道功能。

看到这个成功的例子，A患者觉得，自己也有机会！

图片说明：王朝晖医生（彩帽者）在手术中。图片来源见水印。

两难的抉择

“如果不做手术，患者随时可能死于颈部大出血或窒息，目前也没有其他更好的治疗方式可以选择。做手术有生的希望，但很可能下不了手术台。”摆在王朝晖医生面前的，是一个两难的选择题。

她所在的头颈肿瘤MDT团队对A患者病情进行多次讨论。最终，头颈外科一病区医疗团队、头颈放疗团队、手术麻醉团队、重症医学中心团队共同接下这个烫手的山芋。

A患者入院时，手术机会几乎为零。擅长头颈放疗的张石川主任医师等，针对其颈部朗格汉斯细胞组织细胞增多症，进行颈部局部放疗。放疗结束后，颈部朗格汉斯细胞组织细胞增多症得到控制。但甲状腺乳头状癌所致肿块却没有改善。

图片说明：放疗后颈部肿瘤有一定缩小，为手术做准备。医院供图。

与此同时，头颈外科、麻醉中心、重症中心、手术室头颈护理及营养中心，就患者围术期准备、手术方案进行了多学科讨论。

王朝晖医生携团队经术前精准评估、3D可视化技术指导，拟定手术技术路线。由于肿瘤包裹气管、压迫食道、侵犯右侧颈内静脉及颈总动脉，因此，手术成功的关键就在于将肿瘤连同受侵的器官切除，同期要重建食道、气道及颈部缺损的皮肤软组织，并需置换受侵颈总动脉。

100多天的准备 12+小时的奋战

手术日期定在2018年1月3日。此时距离A患者入院，已3月有余。

A患者接受了甲状腺癌扩大根治术、纵隔淋巴结清扫、气管肿瘤切除术等多种手术措施。

由于甲状腺癌瘤体巨大，同时伴有朗格汉斯细胞组织细胞增多症，肿瘤血供异常丰富，操作每一步都要小心谨慎，如履薄冰。

12+小时奋战后，手术顺利完成。

术后，A患者被送入重症医学中心。他闯过出血关、感染关，目前已经回到普通病房，进入下一阶段的肿瘤治疗。

图片说明：术后喜笑颜开的A患者和王主任（的照片）合影。医院供图。

即使晚期 仍要争取手术机会

据王朝晖医生介绍，分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌，其中，乳头状癌约占甲状腺癌的90%左右。

分化型甲状腺癌最常见的内分泌恶性肿瘤之一，大多预后较好。但局部晚期分化型甲状腺癌——如A患者的情况——常侵犯周围器官，如喉、气管、食管及颈部或胸部大血管等，危及生命，严重影响生存质量，治疗需要多学科参与才能获得较好的效果。

目前，分化型甲状腺癌的主要治疗方法包括手术治疗、术后 131碘辅助消融治疗、TSH抑制治疗和分子靶向治疗等。

首选手术治疗。其中，全甲状腺切除术可彻底清除病变部位，降低术后复发率，有效控制病灶的转移。

“即使晚期分化型甲状腺癌，如果可能，应该进行规范的以手术为主的综合治疗，切勿放弃手术。”王朝晖医生说。

她提醒，甲状腺癌经常被认为“治疗效果比较好”，但这也需要早诊早治，才能达到效果好的目的。“作为医生，不愿意看到晚期病人。”

据悉，A患者在接受媒体采访时，他的写字板摆在病房窗台上，上书“自己坚强，天无绝人之路”。

图片来源见水印。

本文综编自成都商报、四川省肿瘤医院官方微信、四川省肿瘤医院新闻中心等。

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