名家 | 邻近大血管的腹膜后肿瘤手术切除策略及技巧

原发性腹膜后肿瘤（primary retroperitoneal tumor，PRT）发病率低，占全身肿瘤的0.07%~0.2%，软组织肿瘤的10%~20%，80%为恶性，以恶性淋巴瘤和脂肪肉瘤为主，20%的良性肿瘤则以神经纤维瘤为主。腹膜后肿瘤因位置隐蔽，症状较晚才出现，发现时一般体积较大，易压迫或浸润大血管和周围器官。腹膜后肿瘤手术难度大，其原因一般有以下两点：①PRT位置深，体积大，显露困难，特别是肿瘤位于盆腔者，显露更加困难、造成切除难度增加。②PRT多与腹膜后重要脏器及大血管粘连，术中易造成难以控制的大出血。因此这类手术成功的关键在于术中如何处理大血管相关的并发症[1]。

1外科治疗原则

1.1 评估因腹膜后肿瘤吡邻大血管，手术风险相对较高，手术前需要准确评估。术前必须完善增强CT，或增强MRI检查，必要时行PET-CT检查了解全身有无其他病灶。了解肿瘤与腹膜后主要血管（腹主动脉、下腔静脉、髂血管、肾血管、肠系膜血管及门静脉等）、脏器的毗邻关系，以及确认受累的血管是否存在血栓或瘤栓。

1.2 术前准备 在常规准备的同时，还应准备充足的血源、血管手术器械及不同规格的人工血管，应做充分的肠道准备，考虑有输尿管受累者术前应留置输尿管支架以做为术中辨认的标志。手术采用全麻较为安全。如肿瘤血供丰富，术前可行血管造影，了解肿瘤的供血血管，必要时行肿瘤的血管栓塞，以达到减少肿瘤血供，并缩小肿瘤的目的。一般在手术日前1~3 d进行，如相隔太长，则可能出现再通或侧支循环开放，达不到减少术中出血的目的。

1.3 操作要点动脉壁厚，伴有血管鞘，相对容易处理，静脉壁薄，容易被肿瘤浸润。如血管受到侵犯，常需要切除或重建。常规先游离肿瘤近端及远端的主要血管，以吊带套绕血管，以方便阻断进而控制出血。游离肿瘤的假包膜，沿包膜分离不致引起大出血。先从容易剥离的部位开始，逐步扩大深入剥离肿瘤。术中遇到肿瘤的供应血管，应仔细分离结扎，并准确判断肿瘤血管的来源，防止误扎重要脏器的血管。肿瘤浸润的邻近器官，应与肿瘤一起整块切除。

1.4 手术方式腹膜后肿瘤是选择开放手术，还是腔镜手术，尚无统一标准。开放手术可以更加灵活的处理腹膜后肿瘤，包括血管置换，器官重建，但是创伤较大。腔镜手术，创伤较小，可做探查使用，但是在腔镜下进行血管置换和器官重建有较高的难度。因此手术的方式的选择要根据患者的临床特点和术者自身的经验决定[2]。

2开放手术技巧

2.1 静脉切除的手术策略及技巧腹膜后涉及到的静脉系统主要是下腔静脉及肾静脉。

2.1.1 下腔静脉癌栓的处理 下腔静脉癌栓分为浸润性及非浸润性，浸润性癌栓约占癌栓的12.9%~28.5%。癌栓是否浸润下腔静脉壁直接影响患者的预后。对于没有浸润静脉壁的癌栓，癌栓的长度，仅决定了手术的难度。若为非浸润性癌栓则切开下腔静脉取出癌栓即可。若癌栓已经浸润下腔静脉，必须要切除受侵犯的下腔静脉壁或相应节段的下腔静脉。

当腹膜后肿瘤累及下腔静脉，需要行下腔静脉切除的适应证为：①下腔静脉来源的肿瘤；②瘤栓/血栓完全阻塞下腔静脉，无法完整取出；③肿瘤与下腔静脉粘连紧密包裹，分离困难；④肿瘤已浸润下腔静脉壁，如不切除可能造成肿瘤残留[3]。

受累下腔静脉行单纯修补术 适合静脉壁缺损较少（一般小于血管周径1/4）或小的裂口，例如：腹膜后肿瘤或肾癌合并静脉癌栓，癌栓进入下腔静脉，但是未浸润下腔静脉，手术多采取肿瘤切除并下腔静脉切开取栓术，术中用血管阻断带阻断癌栓远近端下腔静脉，对侧肾静脉后，剖开下腔静脉，将癌栓取出后，用血管缝线连续缝合关闭下腔静脉缺口，术后无需抗凝[4]。

2.1.2 下腔静脉节段切除或残端结扎术当肾静脉水平以下下腔静脉受到腹膜后肿瘤侵犯，例如脂肪肉瘤，以及后腹膜纤维化的患者，肿瘤侵犯到下腔静脉，或将下腔静脉完全包裹，无法分离出下腔静脉时。在肾静脉以下水平结扎下腔静脉，并连同肿瘤一起切除。

2.1.3 下腔静脉节段切除并右肾联合切除术 腹膜后肿瘤的癌栓进入下腔静脉达到肝静脉以下下腔静脉水平，或者腔静脉完全受到癌栓的浸润。例如恶性度较高的右侧肾上腺皮质癌或巨大嗜铬细胞瘤侵犯右肾血管或下腔静脉，在肝静脉水平结扎、切除下腔静脉后，右肾静脉无法回流，导致右肾淤血失功。因此，建议该情况下同时切除右肾。而在切除下腔静脉及右肾的同时，可紧靠下腔静脉行左肾静脉结扎术。此时左肾的静脉回流不受影响，因其有多条侧支循环（性腺静脉、腰静脉、肾上腺中央静脉、膈下静脉），而右肾静脉则没有。右肾静脉仅有不确定的性腺静脉、输尿管静脉及肾包膜静脉。因此，靠近下腔静脉结扎左肾静脉后一般不会出现左肾静脉血流障碍[5]。

2.1.4 下腔静脉部分切除并血管移植术当后腹膜肿瘤累及下腔静脉，将下腔静脉节段切除后，为恢复其血流均可进行血管移植手术，特别适合下腔静脉并双肾静脉回流受阻者。因为该术式符合解剖生理，对血液循环系统影响小，可使用自体静脉或带支架的人工血管，但是是其价格昂贵，术后效果尚需观察。

2.2 动脉切除的手术策略及技巧 当腹膜后肿瘤累及腹主动脉、髂动脉，肠系膜上动脉时，可切开动脉鞘，沿动脉鞘剥离血管及肿瘤包膜，以保证分离成功。例如盆腔的神经纤维瘤，肿瘤常完全包裹或严重浸润动脉，强行分离容易术中出血，而且多伴有肿瘤组织残留。此时建议选择切除连同动脉在内的整块肿瘤，再行血管移植。对侵犯大血管广泛的后腹膜恶性肿瘤，如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等，也可行腹主动脉（或髂动脉）与下腔静脉（及髂静脉）联合移植术，但是手术创伤大，围手术期风险高，术后应给予以严密监护，合理应用抗生素，适时抗凝治疗，预防血栓形成[6]。

3腹腔镜手术技巧

随着腹腔镜技术的日趋成熟，腹膜后肿瘤行腹腔镜下切除也在逐步探索其适应证。与重要脏器或大血管粘连不紧密的囊性或体积较小的腹膜后肿瘤，以探查为目的腹腔镜切除手术是切实可行的。

腹腔镜可放大手术视野，方便精细操作。当腹腔镜手术下发生血管损伤导致大出血时，会极大的增加手术难度和风险。根据相关文献报道腹腔镜下引起出血的原因有：①对局部解剖缺乏认识。要求术者对手术区域的层次的关系及比邻结构非常了解，当术中解剖层次错误时，易误伤重要血管、脏器。②手术区域粘连。患者既往有手术史或其他原因引起局部粘连，锐性或钝性分离时均可造成出血。当局部出血时，如术者未看清出血点，盲目钳夹止血、缝合、电凝、也容易导致继发性损伤而导致大血管[7]。

3.1 腹腔镜手术下大血管损伤的处理对策选择腹腔镜还是开放手术修补尚无固定的判断标准，完全取决于术者对损伤的严重程度及对自身处理能力的综合判断。我们认为，如损伤较小、出血尚能通过压迫等措施暂时控制、血管损伤处暴露清晰、术者具有熟练的腹腔镜手术经验，可尝试腔镜下修补；反之则建议中转开放手术[8]。

腹腔镜下血管破口较大，短时间出血量较多时，术者一定要保持冷静，迅速用吸引器刮吸创面，仔细辨认出血部位，并调节气腹压力升至20 mmHg，使用钳夹夹闭或缩小破口以减少出血，切忌在辨认不清时盲目钳夹。在出血控制后可增加辅助孔以协助显露。若无法辨别出血部位，可放入纱布压迫止血。待出血控制后，移除纱布以辨认出血部位，如以上方法仍无法控制出血，则建议中转开放。

3.2 腹腔镜下大血管损伤的缝合技巧 例如腹腔镜肾上腺肿瘤切除时，当肿瘤较大，压迫肾静脉或下腔静脉时，分离肿瘤和血管要非常小心，当视野不清晰时，容易出现超声刀或电钩副损伤，导致静脉出血。静脉破裂出血时，破口不大，当增加气腹压力后出血情况多可好转。可用血管缝线根据破口大小行8字缝合或连续缝合。当破口较小，使用8字缝合，打结后用吸引器边吸，边观察缝合情况。若仍有活动性出血，则可进行连续缝合或间断缝合，直至无明显出血。如果肾静脉破口较大，出血较多，增加气腹压力的时候，同时使用纱布压迫，使用使用上述方法仍无效，可在纱布压迫的同时，选择使用寻找肾动脉，阻断动脉后再修补静脉，如动脉显露困难，无法阻断，建议中转开放。

腹腔镜下动脉出血，一般损伤较多的为肾动脉，极少会损伤到腹主动脉，例如巨大嗜铬细胞瘤，神经节细胞瘤等，肿瘤容易和周围组织粘连，当肿瘤与肾动脉，脾动脉等粘连明显时，分离过程中可导致副损伤。此时动脉破裂出血，一般出血较为汹涌，增加气腹压力基本无效，建议立即使用纱布压迫出血部位。辅以吸引器吸引，判断出血部位，并使用器械分离破口两端的血管，显露后使用血管阻断夹将破口的上下两端阻断，看清视野后，按照静脉破口的方法修补动脉。动脉缝合注意针距和边距。血管缝合完成后应降低气腹压力，观察局部1~2 min。另外，局部遗漏的小破口还可补加8字缝合以完善修补。如缝合口有轻微渗血，可局部放置止血纱布或其他止血材料以减少渗血。

腹腔镜技术不熟练者，当遇到大血管出血时，建议迅速中转开放，增加手术安全。腹腔镜下修补大血管技术难度较大，例如后腹膜肿瘤，如果肿瘤较大，与脾脏和肾脏的动脉粘连明显，腹腔镜下分离时，出现肾动脉或脾动脉损伤后，如无法修补，需直接切除脾脏或肾脏，或者中转开放尝试修补。腹腔镜术中大血管损伤切忌勉强腹腔镜下止血，若已用纱布压迫暂时控制了出血，但进一步止血失败，短时间出血量>400 mL，则应在纱布压迫暂时控制出血的基础上迅速中转开放手术[9]。

目前在国内推广的智能臂辅助腹腔镜手术，可以提供给术者更清晰宽广的三维术野，10~15倍的放大效果，仿真机器手可以模拟人手各种操作动作，灵活完成左右、旋转、开合、末端弯曲等手术动作，准确完成钳夹、抓持、切割、缝合等手术操作，但仍然无法完全替代开放手术。因此良好的手术效果更依赖于术者丰富的常规手术经验和对病例的精准控制[10]。

4腹膜后肿瘤并发症

4.1 淋巴漏淋巴漏在后腹膜肿瘤切除患者发生率较高，处理较为棘手。主要因大血管剥离后，淋巴管回流静脉受阻，淋巴管内压力增高并且术中淋巴管受损后未能妥善结扎。由于淋巴液中含有钾、钠、 氯等电解质及蛋白质，脂肪等营养物质。淋巴液的外漏可致营养物质丢失。当淋巴漏出量少于500 mL/d的病例，常不必特殊处理，当漏出量大于500 mL/d时，建议患者禁食，采用全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），可保证胃肠道充分休息，以减少淋巴液的产生，以缩短破裂口闭合的时间，同时可以保证充足能量供给。MALIK[11]报道经TPN治疗多数腹部术后淋巴漏平均愈合时间为7.5 d。

4.2 下肢水肿 下肢水肿也是腹膜后大血管手术后常见并发症，多为暂时性，多发生在下腔静脉结扎的患者，也同样发生于血管重建术的患者。较大范围的腹膜后淋巴组织切除，也是引起下肢水肿的重要原因。可通过抬高患肢、穿弹力袜、给予促使水肿吸收的药物使水肿缓解。

5总结

对于腹膜后肿瘤，由于其毗邻大血管，易出血，因此切除难度大，而手术成功的关键是对大血管的处理。虽然腹腔镜手术已经全面推广，但是应特别严格掌握腹腔镜手术适应证。开放手术虽然创伤较大，但在血管重建，器官重建的优势明显优于腔镜，因此要根据术者的经验和临床实际情况，选择合适的手术策略及方法。

6名家介绍

杨庆

第二军医大学附属长海医院泌尿外科副主任医师、副教授，博士。专业主攻泌尿系肿瘤的微创手术，擅长肾脏、肾上腺、前列腺、膀胱肿瘤和后腹膜肿瘤的腹腔镜外科治疗。年均主刀完成腹腔镜手术500余台次，其中高难度手术比例达到85%以上。尤其擅长腹腔镜下“中央型肾肿瘤”、“肾门部位肾肿瘤”、“T1b-2期肾肿瘤”、“肾功能不全患者肾肿瘤”，“超选择性肾动脉阻断”等为特色的系列保肾手术以及“巨大肾癌经腹根治术”“癌栓取出术”等复杂肾肿瘤根治术。获得国家自然科学基金等多项资助达100余万元。现任中华医学会泌尿外科学分会青年学组全国委员，中国医师协会泌尿腔镜分会第一届全国委员。

来源：现代泌尿外科杂志

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