[研究]314例脊柱转移瘤术前深静脉血栓形成的发生率及危险因素分析 | 宣武神经脊柱专栏
Zacharia BE, Kahn S, Bander ED, Cederquist GY, Cope WP, McLaughlin L, Hijazi A, Reiner AS, Laufer I, Bilsky M. Incidence and risk factors for preoperative deep venous thrombosis in 314 consecutive patients undergoing surgery for spinal metastasis. J Neurosurg Spine. 2017 Aug;27(2):189-197. doi:
10.3171/2017.2.SPINE16861. Epub 2017 Jun 2.
癌症患者患静脉血栓栓塞（VTE）的风险显著增加，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。当VTE发生时，癌症患者的发病率和死亡率比没有癌症的病人要高，治疗的费用和风险的差异性是显著的，这些因素结合起来为预防提供了有力的证据。
总的来说，30%的癌症患者会发展成转移性脊柱疾病，导致严重的疼痛和神经功能损害，从而进一步增加静脉血栓栓塞的风险。虽然手术治疗VTE风险是增加的，但脊柱减压手术是减轻癌症症状和提高生活质量的一种有效方法。
据报道，术后静脉血栓栓塞率从1.5%到10%不等。癌症增加了静脉血栓栓塞的风险，尤其是脊柱转移患者。尽管这些病人是最容易发展成为VTE的，然而术前VTE风险，潜在的VTE危险因素和预防措施并不好确定。为此，我们分析了我们机构系列数据来估计行脊柱手术的脊柱转移瘤患者术前DVT的发生率和风险因素。我们研究常规术前DVT筛查方案对术后静脉血栓栓塞的影响作为次要目的。
方法
病人选择：病人数据收集于2012年1月到2014年12月。本研究只收集组织学上已确诊脊柱转移癌的患者。
标准VTE方案：术前常规DVT超声筛查。筛查结果典型阳性的行术前下腔静脉滤网放置，以减轻术后PE风险。所有无DVT患者术后第一天进行物理和／或药物预防。不进行常规术后VTE筛查。然而，在出现DVT和/或PE的症状时，我们仍然保持低的筛查门槛。
结果
讨论
DVT发病率
我们首次研究了脊柱转移瘤高风险组的术前DVT的发病率和风险因素。术前超声筛查的患者，术前DVT发病为9.48%。由于并非所有患者行术前筛查，并且存在选择性偏倚，我们得出了较粗略的敏感性分析：术前DVT发病率范围为7%－33.12%。
VTE是围手术期常见的并发症。总的来说，在普通人群中，每年DVT和PE发病率分别为0.048%，0.069%。行脊柱手术患者，多个研究报道VTE发病率为1.5%－25%。这一大的变化可能会影响脊柱手术的选择范围，无论是短的择期手术，还是创伤或肿瘤所致的严重病变。据报道，脊柱畸形手术中，术后VTE并发症发病率和DVT和PE一样低，为0.2%。有研究显示急性颈髓损伤的患者DVT发病率为10.4%。其它类型的肿瘤手术VTE发病率为0.87%－2.83%。我们的术前DVT发生率为9.48%，与文献中的术后DVT风险相似，这表明即使在手术前，转移性脊柱疾病患者也会因潜在的恶性肿瘤而致VTE发生率更高。这可能可以用转移性硬膜外脊柱疾病患者系统性疾病的先进性来解释。癌症患者通常比较虚弱，伴有神经损害和慢性疼痛，从而限制了他们行走，增加了血栓栓塞的风险。然而，我们的术后DVT和PE发生率（分别为4.1%和1.3%），在静脉血栓栓塞风险范围内处于中等或低等水平，因此低于术前的预期。这可能与筛查时本应诊断为术后DVT，却诊断为术前DVT有关。并且术后超声筛查并未普及所有病人。小样本量和预防VTE的预防措施可能有效低估和/或限制了本研究中观察到的术后DVT的风险。
脊柱转移瘤行手术治疗的患者，是否卧床状态是术前DVT筛查一个重要的阳性风险因素。卧床患者DVT筛查阳性率为24%，是非卧床患者4倍。我们研究证实是否卧床状态是术前DVT的风险因素，其它研究则证实与术后DVT相关。Dermody等人发现神经外科住院卧床病人术后DVT发生率为23%。此外，Tominaga等人证实术前行走障碍是行脊柱手术患者术后DVT的最大风险因素。根据我们的研究，可能部分患者术前即存在DVT。此外，即使在急性非手术病人，卧床状态是DVT的一个决定性的风险因素。
相较于开颅术，脊柱手术被认为DVT风险较低（7.7% vs 1.5%）。鉴于这种假设，脊柱手术病人不建议行常规DVT筛查，因此缺乏这类病人VTE风险的文献。高风险脊柱转移瘤患者存在大量因素使他们血液高凝及容易形成静脉血管栓塞，进一步模糊了这本来就缺乏的数据。我们的研究提供了这类病人风险因素的有用信息，首次确定了术前卧床状态与否这一最重要的风险因素。卧床病人不仅仅增加术后DVT风险，并且增加术前的风险。患者术前是否需要或受益于预防性放置下腔静脉滤网或其它干预因素仍需鉴定，我们的回顾性分析并不能精确评定。
另外，DVT或者PE病史与术前DVT筛查阳性结果显著相关，提示DVT或PE病史是术前DVT筛查阳性结果的一个重要风险因素。这一发现与广为接受的DVT与脊柱术后复发相一致。
此外，术前DVT筛查阳性相较于阴性的患者，PTT（26.9 vs 28.8s，p＝0.02），血红蛋白水平（10.2 vs 11.5g／gl，p＝0.0027）。由于有阳性或阴性结果的PTT值属于正常范围，且仅有极小差异，PTT不被认为是DVT风险的一个重要指标。类似的，血红蛋白水平也不作为筛查DVT的一个重要风险因素。血红蛋白水平纳入由Khrana等人提出的风险评分模型，来预测非卧床癌症病人，然而这个模型还未得到独立验证。
超声筛查
术前常规多普勒超声筛查几乎涵盖了所有用于我们机构因脊柱转移瘤行手术治疗的患者。术前DVT筛查能减少术后VTE的发生率，主要是PE。基于临床症状的筛查通常会低估VTE的患病率。影像学筛查有益于高风险脊柱肿瘤学患者。
脊柱转移瘤患者术前DVT的高发生率提示人类可能会从常规超声筛查获益。现在尚无该方法实用性的一致性结论。在整形外科和脊柱的重建手术中，症状性PE在筛查和未筛查的人群发生率几乎一样。类似的，PE在筛查和未筛查创伤受害者中升高的几率几乎一样。然而，通过大量创伤人群常规DVT筛查和预防的研究，临床大夫能使PE发生率降低至0.7%。
在我们的研究中，筛查人群有4个肺栓塞患者（4/234，1.7%），未筛查人群中没有肺栓塞患者（0/80%，0%），表明在预防静脉血管栓塞时筛查并不奏效。术后PE发生率因术式而不同，范围从0.4%的胃部手术到2.2%的脊柱手术不等。人群中PE的总发生率是1.3%，比历史报道过的低。因此，我们的数据对于DVT筛查的作用是模糊的，未来的研究需要通过前瞻性试验，测试出术前筛查的真正益处。
常规术前DVT筛查效用依赖于IVC滤网的放置。22位术前诊断为DVT并且成功放置IVC滤网的患者，只有1例发展为PE。有报道指出，这些人伴有小腿深静脉血栓形成，10%会继续发展为症状性肺栓塞。DVT进展为PE的概率降低了4.5%，表明IVC过滤网的放置是一个有效的预防方法，但是这个研究还未被证实。一个基于人群的研究中，所有出院的患者IVC滤网放置并不减少肺栓塞患者的再入院。然而，在高风险患者中，如近端DVT患者，严重创伤伴DVT患者，行脊柱手术伴DVT患者，IVC滤网放置与PE发生率减少相关。因此，对于高风险患者，IVC滤网放置可能是一个有效的预防措施。
这4个发展为术后肺栓塞的病人，其中3个术前DVT筛查结果阴性。无深静脉血栓患者发展为肺栓塞原因可能如下：1）在术前筛查后出现深静脉血栓，2）多普勒超声筛查DVT的敏感性不够，3）股／腘系统外的血栓形成。无论如何，4例患者中3例术前筛查结果阴性发展为肺栓塞以及第4例筛查结果阳性发展为肺栓塞（尽管预防性地放置了IVC过滤网）的事实，表明术前筛查并不能完全防止深静脉血栓形成。此外，最近的一个检测创伤患者下肢远端超声筛查深静脉血栓的效用的研究发现增加术前筛查会增加深静脉血栓形成率，但并不增加PE形成率。该作者认为创伤病人筛查方案能检测不需干预的DVT。虽然我们术后VTE筛查门槛很低，但是并不应用于所有病人。因此，我们不对术后VTE发生率进行全面评估，术后VTE发生率为4.1%可能是低于真实值的。由于此限制，我们并不认为变量和术后VTE的统计学分析是正确的。
筛查是否为预防脊柱转移瘤患者静脉血栓栓塞的有效方法仍需更深入的研究。虽然筛查风险和成本低，但是其成本效益在因医院和病人而异的。或许人群目标筛查风险很高，例如卧床病人，可以减少筛查，而将精力集中于那些更可能受益的人。
结论
我们首次研究评估了脊柱转移瘤患者术前VTE发病率。在持续分析了314例患者后，发现术前DVT发生率为9.48%。卧床病人较非卧床病人DVT发生率高了4倍。我们数据证实行脊柱转移瘤手术治疗的患者VTE发生率很高。鉴于此，我们认为术前靶向超声筛查应该进一步评估，观察其是否会减少VTE导致的术后发病率和死亡率。
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