国内外已上市的肺癌靶向药物有何区别 应如何选择？

一、肺癌的靶向治疗药物有什么区别？

肺癌肺癌的全称为原发性支气管肺癌，是一类严重危害人类健康的恶性肿瘤。我国肺癌的死亡率增加趋势明显，已经成为第一位的癌症死因。近年来，肺癌的分子靶向治疗发展很快，已成为肺癌治疗的最具希望的方法。现阶段，只有非小细胞肺癌批准了靶向治疗方案，小细胞肺癌的靶向治疗仍处在研究阶段。目前，在国内主要有3个类别的靶向治疗药物被批准上市用于非小细胞肺癌的治疗，具体如下：

1、EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）

在我国非小细胞肺癌的患者中，EGFR基因突变的比例能够达到30%左右，而通过选择性抑制EGFR酪氨酸激酶达到抑制癌细胞生长起到了很好的效果。EGFR酪氨酸激酶抑制剂主要包括：第一代的吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；第二代的阿法替尼；第三代的奥西替尼。现阶段，第一代的3个药物已上市较长时间，第二代的阿法替尼在2017年3月国内上市，第三代的奥西替尼还未在国内上市。

（1）第一代EGFR-TKI的特点

吉非替尼及厄洛替尼为美国原研药物，埃克替尼为我国自主研发的药物。因3个药物的化学结构基本类似，其临床效果及不良反应区别不大。从最新的国家医保谈判结果来看，3种药物均在谈判药品目录范围内，价格较刚上市降幅较大。第一代EGFR-TKI最大的不足在于其治疗一段时间后，疗效会下降，出现获得性耐药。第一代药物的不良反应主要有腹泻和皮肤反应（包括皮疹、痤疮、皮肤干燥和瘙痒），约3%的患者因不良反应而停药。

（2）第二代EGFR-TKI的特点

为了解决第一代EGFR-TKI药物出现获得性耐药的问题，开发出一种不可逆的酪氨酸激酶抑制剂。阿法替尼可不可逆地与EGFR结合，从而达到关闭癌细胞信号通路、抑制肿瘤生长的目的，可用于具有表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。其不良反应较第一代药物发生率高，表现为腹泻和皮肤相关不良事件，以及口腔炎和甲沟炎。

（3）第三代EGFR-TKI的特点

因为第二代EGFR-TKI药物EGFR-T790M 和野生型EGFR 的选择性不佳，不良反应也较明显。为了解决上述问题，研发出了第三代的奥西替尼，于2015年11月在美国上市。奥西替尼相对于第一代及第二代药物，可以解决获得性耐药问题，对中枢神经系统有效，不良反应较少。

2、ALK抑制剂

ALK为间变性淋巴瘤激酶，其可与棘皮动物微管相关类蛋白4（EML4）融合，导致多种基因变异，具有致癌性。国内学者报道，中国的非小细胞肺癌患者的ALK阳性率约为3%~11%，较EGFR基因突变阳性率低。目前，ALK抑制剂主要包括：第一代的克唑替尼；第二代的色瑞替尼、艾乐替尼。

（1）第一代ALK抑制剂

第一代ALK抑制剂为克唑替尼，我国于2013年批准用于ALK阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的治疗。该药还未进入国家医保谈判目录，价格较昂贵。虽然克唑替尼对于ALK阳性的非小细胞肺癌效果较好，但治疗一段时间后，仍会出现获得性耐药的问题。

（2）第二代ALK抑制剂

第二代ALK抑制剂为色瑞替尼、艾乐替尼，这两种药物均未在国内上市。第二代ALK抑制剂的化学结构与克唑替尼有很大的差别，能够解决克唑替尼的获得性耐药问题，可用于治疗ALK 阳性、经克唑替尼治疗失败或不能耐受的晚期转移性非小细胞肺癌患者。

3、抗血管生成药物

通过抑制新生血管，可以抑制肿瘤的生长及转移，从而达到治疗的目的。目前用于非小细胞肺癌的抗血管生成药物主要包括：贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素。贝伐珠单抗为国外原研药物，重组人血管内皮抑制素为我国自主研发的新药。目前，贝伐珠单抗及重组人血管内皮抑制素均已在国内上市。

贝伐珠单抗已通过国家医保谈判，限用于晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。其可与血管内皮生长因子（VEGF）结合，减少微血管的生长并抑制肿瘤转移。贝伐珠单抗的不良反应发生率较高，约有8.4%~21%的患者因不良反应而终止治疗，严重不良反应包括重度或致死性出血。

重组人血管内皮抑制素为血管抑制类生物制品，已通过国家医保谈判。通过抑制血管内皮细胞的迁移而抑制新生血管的形成，而达到抑制肿瘤增殖或转移。可联合长春瑞滨和顺铂（NP）化疗方案用于治疗初治或复治的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌患者。该药不良反应较轻微，其常见不良反应为心脏反应。

二、肺癌的靶向治疗药物该怎么选择？

肺癌的靶向治疗仅用于晚期非小细胞肺癌的治疗。对于可以耐受一线药物治疗方案的患者，应优先选择一线药物治疗。

一线药物治疗：在含铂类化疗基础上可联合重组人血管内皮抑制素进行治疗。对于EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性的选择相应的靶向治疗药物。

二线药物治疗：对于不能进行一线药物治疗且EGFR基因敏感突变的非小细胞肺癌患者，可以优先选择EGFR-TKI。

应该要注意的是，同一类别的靶向治疗药物其疗效基本类似，但价格差距较大，并且部分药物还有赠药措施。因此，如何选择靶向药物应结合病情、经济条件、耐受性等方面综合考虑。

三、哪个肺癌的靶向治疗药物疗效最好？

肺癌的靶向治疗药物均具有很明确的适应症，不同类别的靶向药物针对不同的基因类别，如吉非替尼只针对EGRF阳性的患者、克唑替尼只针对ALK阳性的患者，不能进行疗效对比。

同一类别的不同代靶向药物治疗出发点不同，下一代药物往往是为了解决上一代药物的获得性耐药问题，只有当上一代药物出现耐药的情况下，才能使用下一代药物进行治疗，如阿法替尼就是为了解决吉非替尼等第一代药物的耐药问题而研发的。因此其疗效也不能进行对比。

同一类别的同一代靶向药物可以进行疗效对比，但通过研究发现，疗效差别不大，但在不良反应方面具有差别，应结合患者的具体情况进行选择。

参考文献：1.支修益等.中国原发性肺癌诊疗规范(201 5年版).中华肿瘤杂志, 2015, 37(1) :73-74；2.李萍等.非小细胞肺癌靶向治疗药物的研究进展.药学与临床研究, 2017, 25(2) :130-135。

作者：熊朝刚 西安市胸科医院主管药师