对待癌症，“严苛”治疗不可取

77岁的直肠癌（低分化）患者陈阿姨一年半前进行了直肠癌根治术，术后进行了六次化疗，半年便出现肝转移。上周三，她委托儿子来暨南大学附属广州复大肿瘤医院找徐克成教授求救命良方。

徐克成教授介绍，肝脏是结直肠癌最主要的转移部位。结直肠癌如果不能得到及时有效的治疗，最终发生肝转移的概率至少在50%以上。在确诊为结直肠原发癌的同时或者六个月内，约有25%~30%的患者发生肝转移。

从解剖学的角度看，结直肠的静脉血流均汇入门静脉，第一站即进入肝脏。再者，肝脏是肿瘤细胞最容易着床的脏器。结直肠癌很容易侵入门静脉，发生率可高达20%-30%。癌细胞一旦脱落进入血循环，很容易在肝脏形成转移灶。另外，右侧特别是肝曲段结肠，毗邻肝脏，也可以直接浸润转移到肝内。

根据中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（V2013），经治疗的肝转移灶患者的中位生存期仅6.9月，无法切除患者的5年生存率接近0，而肝转移灶能完全切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%-50%。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以变为可切除病灶。

徐克成表示，结直肠癌的预后与癌细胞侵犯到哪一层有关系。正常情况下，大肠壁由粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜组成。原发于结直肠的肿瘤最先侵及粘膜层，随着病情的发展可逐层浸润粘膜下层、肌层及浆膜层。

肿瘤分期的目的是通过检查明确肿瘤的范围，提供预后的情况并指导治疗方案的确定。肿瘤分期可分为基于根据手术标本的组织和病理学检查为基础的病理分期和临床检查为基础的临床分期两种。

目前国内外公认的肠癌分期标准是最新修改的国际抗癌联盟(UICC)和美国肿瘤联合会(AJCC)联合制定的TNM分期法。

原发肿瘤(T)分期

Tx: 原发肿瘤无法评估

T0: 没有原发肿瘤的证据

Tis: 原位癌:上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层

T1: 肿瘤侵及粘膜下层

T2: 肿瘤侵及肠壁固有肌层

T3: 肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织

T4: 肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器

“侵犯到粘膜层，五年生存率在90%左右；侵犯到粘膜下层，五年生存率是80%左右；侵犯到肌层，五年生存率约为50%；到浆膜层，五年生存率大概只有30%。”徐克成表示。

陈阿姨在直肠癌根治术后进行了六次辅助性化疗。但遗憾的是，很快出现了复发转移。

“化疗是否能有效防止肠癌复发，目前医学上暂无定论。”徐克成介绍，有主张采用选择性肝动脉灌注化疗。同时他认为，化疗这种“消灭”手段是把双刃剑，存在如下问题：

01

“癌症转移可发生于“早期”。几乎所有的“消灭”手段均可促进残癌转移和发展。有认为，对于转移性癌肿瘤，化疗效果极为有限。（见徐鹰著；王岩等译《肿瘤信息学》，科学出版社）

02

如同所有生命体一样，癌症也处于不断进化中。化疗或放射治疗消灭“敏感”性癌细胞后，原先“不敏感”癌细胞获得“选择”，可逆势生长，加快癌症进展。

03

化疗或放疗可促使癌细胞的基因再突变，形成“离群者”。这种癌细胞不仅对原先的治疗发生抵抗，即耐药，而且“恶性”程度更高，发展更凶猛。

04

化疗和放疗“敌我不分”，同时抑制机体免疫功能，减弱免疫监护，促进癌细胞生长。

如何有效防止癌症复发，徐克成建议：

“改造”癌细胞

（1）让癌细胞“改邪归正”。癌细胞是正常细胞基因突变的产物。让癌细胞重走分化之路，达到改邪归正的目的。这就是所谓“诱导分化疗法”。

（2）让癌细胞相互制约，“以恶制恶”。癌细胞之间会相互竞争。在接受治疗以前，在肿瘤内部，就存在对化学物敏感的和抵抗的两种癌细胞，由于利用能量和占据“领地”的竞争，两者相互处于对立抑制状态。高剂量化疗药的严苛治疗，消灭了敏感细胞，也消除了“竞争者”，抵抗性细胞通过“选择”，从抑制状态转为快速生长。如果给予短疗程适量化疗，维持一定数量残存敏感性细胞，利用细胞群之间的竞争，可抑制抵抗性细胞无节制生长，阻止疾病进展，这就是所谓适应疗法 (Adaptive Therapy)。

（3）减低癌细胞的“恶性”。癌症早期癌细胞恶性程度较低，越到后来，恶性程度越高。尤其经过化疗和放疗“考验”的癌细胞，往往更为“恶性”。经检测不同的癌细胞分子标志，发现胰腺癌经冷冻处理后，癌细胞的恶性程度明显减低，从而解释了为什么胰腺癌冷冻消融后，患者生存期明显延长。

“改造”微环境

植物生长需要营养丰富的土壤和水源，缺少了土壤和水源，植物就会枯死。肿瘤生长也需要良好的周围微环境。因此，对肿瘤微环境中一些因素采取干预措施，可抑制肿瘤的进展。已证明，炎症抑制剂阿司匹林和非甾体抗炎剂，均有抑制癌细胞生长的作用。中药“清热解毒”剂常用于抗癌治疗，是否与抑制炎症有关，值得研究。

“改造”整体和局部

癌症是全身性疾病，伴有全身和局部的调控失调。“改造”机体包括维护和改善神经系统、免疫系统、内分泌系统和代谢系统的功能。改善机体免疫功能，是“改造”机体抗癌能力的关键。

按照癌症免疫编辑学说，肿瘤发生有三个时期：消除期、平衡期和逃逸期。在第一个时期，肿瘤细胞可被先天和后继性免疫机制 (T 细胞为主 ) 消除；如果未能有效消除，后继性免疫依然可能将这些肿瘤细胞控制着不生长，甚至维持宿主一生稳定，即平衡期，此时不会出现癌症症状；但在一定情况下，肿瘤细胞会逃脱免疫筛查，形成突变体，下调其抗原或MHC分子的表达，并分泌免疫抑制细胞因子TGFβ和IL10、招募促进肿瘤细胞生长的调节性T细胞，这就是逃逸期，此时，肿瘤不再受效应 T细胞的识别控制而迅速生长。

细胞免疫在抗肿瘤效应中起主导作用。其中，T细胞介导特异性细胞免疫以及 NK 细胞和单核巨噬细胞介导非特异性细胞免疫，两类免疫又互相协作，是抗肿瘤的主要效应细胞。中性粒细胞和嗜酸性粒细胞也参与抗肿瘤效应。

免疫疗法被认为是21世纪肿瘤综合治疗模式中最活跃、最有发展前途的一种治疗手段。细胞免疫治疗有过继细胞免疫治疗、肿瘤疫苗、非特异性免疫刺激、免疫检查点抑制剂等。

徐克成教授认为，预防癌症复发和转移，是一个巨大的挑战，多家看法不尽一致。但拒绝“严苛”治疗，似已达成共识。人们常说：“癌症1/3是吓死的，1/3是治死得”，其内涵可能就在其中。

专家介绍

徐克成教授：主任医师、博士生导师，广州复大肿瘤医院总院长，国际冷冻治疗学会前主席，国家“白求恩奖章”获得者，中国“时代楷模”，广东省生命之光癌症康复协会会长，第五届中国道德模范提名奖获得者。

编辑：暮烟