卵巢组织冷冻保存——为癌症患者保存希望的种子
作者：李婷婷
癌症已成为普遍发生的疾病，随着医学和科技的进步，早发现、早诊断、早治疗已普遍实施，癌症患者的5年生存率也显著升高。癌症的三大治疗方法有手术、放疗及化疗，但女性癌症患者放化疗后面临的生育能力和生活质量却是需要更加关注的。
为了让您在肿瘤治疗后仍拥有高质量的生活，让您美丽的人生和保存您的生育能力，在这本手册中将向您介绍：
正常的卵巢功能
下降的卵巢功能
肿瘤患者放化疗后卵巢功能的改变
如何保存生育力
1.卵巢功能
1.1 正常的卵巢功能 卵巢作为女性特有的组织器官，有着无可代替的作用，卵巢排出的卵子是孕育新生命的前提，同时分泌雌孕激素保持女性的特有之美。但卵巢也会随年龄的增加逐渐衰老，出生时，卵巢里的卵泡还有100万左右。在女婴健康成长为活泼可爱的女孩之时，卵巢里的卵泡并不随之重归生长的轨道，而是部分发生闭锁，当女孩们来到青春期的门槛上时，卵巢里的卵泡仅余30-50万。在月经来潮以后，女孩们逐渐建立自己规律的排卵周期， 1000多个卵泡同时开始发育，但最后只有1个卵泡成熟并排出卵子，其余的卵泡全都走向闭锁。因此，每来1次月经，卵巢里的资产就必须流失一部分，大多数女性年龄达到40岁时，卵巢储备功能已经下降甚至衰竭。
1.2 卵巢功能储备下降 除了年龄的增加会使卵巢储备功能下降外，还有其他因素导致。若盆腔各种手术损伤了卵巢血液供应同样也会影响卵巢的储备，各种疾病如卵巢子宫内膜异位症、卵巢手术等均会减少卵巢上的卵泡数量；遗传性疾病如Turner综合症、染色体杂合子等使卵巢的本身储备明显低于正常者；肿瘤患者的治疗如放疗、化疗后卵巢储备急剧下降。遗传、环境及疾病各种因素会使本已经随年龄增加而下降的卵巢功能更是超加速下滑。
2. 女性肿瘤患者治疗后卵巢功能的变化
2.1 女性肿瘤的发生率 2006年，美国新发癌症患者有约140万，其中有近70万是女性。在这些女性患者中，8%的人年龄在40岁以下。据估计，15岁以下的儿童当中，癌症的发生率约为13/100,000，每250个人里就有1人曾是未成年的癌症患者。乳腺癌是女性排名第一的常见恶性肿瘤。2011年美国CA: A Cancer Journal for Clinicians杂志(2010年影响因子94.262)公布的最新统计数据显示，美国2011年有230480例女性罹患乳腺癌，占女性新发恶性肿瘤的30%，排名女性恶性肿瘤发病率第一位。在我国北京、上海、天津等大城市的统计显示乳腺癌同样是我国女性最常见的恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升趋势。目前，放疗、化疗仍是癌症治疗的两大中流砥柱，其发展大大延长了许多肿瘤患者的生存期。据文献报道，目前血液系统恶性肿瘤的5年生存期已超过80%，儿童及青少年恶性肿瘤的生存率也达到了70%-95%，在早期乳腺癌中导管原位癌的治愈率可达到95%以上，5年生存率达100%，无转移的乳腺癌5年生存率达98%，局限转移的乳腺癌患者5年生存率也达80%以上。然而，在癌症治愈后，这些患者面对的是癌症治疗的后遗症，其中包括卵巢储备下降，甚至是卵巢早衰，放化疗后卵巢储备呈现急剧下降（如图1）。2007年的一项报道指出，在20-39岁的日本女性当中，约有1%的人是癌症康复者，并因接受癌症治疗而导致生育力的丧失。此外，除了肿瘤患者，因各种结缔组织病（如系统性红斑狼疮、白塞氏病、韦格纳肉芽肿、风湿性关节炎）、血液系统疾病（如再生障碍性贫血、镰刀形红细胞病以及接受自体或异体骨髓移植者）、神经系统疾病（如多发性硬化等）而需要服用环磷酰胺等化疗药物，甚至是接受放疗的患者，同样面临着卵巢早衰的危险。
图1 Faddy-Gosden卵巢储备变化模型
(引自Wallace WH et al., Lancet Oncol 2005)
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，每年新增病例42.3/10万。近几年来的年龄趋势提示11%乳腺癌患者是20~39岁的女性。早期诊断和新放化疗方法的出现大大提高了乳腺癌患者的生存率，诊断后的5年生存率为85%~100%。但是，根据患者的年龄、选择的药物类型和剂量以及治疗周期的长短不同，细胞毒性化疗药物会导致这些患者发生不同程度的闭经和卵巢早衰。甚至在年轻女性中，化疗第一年所面临的绝经风险就高50%~90%，而42%的年轻女性最终将面临卵巢早衰。在闭经1年的年轻女性中，仅有12%~15%能够在治疗结束后恢复月经周期。由于卵泡对电离射线很敏感，放疗也可能会破坏卵泡而导致卵巢储备的下降。肿瘤患者在放化疗后卵巢早衰，可以考虑激素替代维持正常的月经及生活质量，但乳腺癌是雌激素有关的肿瘤，因此激素替代对于乳腺癌患者有相当大的风险。考虑到乳腺癌的生存率、放化疗后的不孕率逐年提高及激素替代的风险，为她们提供生育力保存显得尤为重要。
2.2 卵巢早衰卵巢早衰是指女性在40岁前不可逆地失去卵巢的内分泌和生殖功能。这些患者年纪虽轻，但无法和同龄人一样拥有规律的月经周期，因而面临绝经后的潮热、情绪不稳定、抑郁、骨质疏松、心血管疾病等问题，而且由于卵巢中的卵细胞几乎被破坏殆尽，她们不能用自己的卵子孕育自己的后代，而只能求助于赠卵试管婴儿技术，因而更加重了她们的痛苦。
无卵之所以可怕，是因为女性的卵子不仅是稀缺资源，而且更是不能再生的资产。高龄女性卵巢里只剩下几千个卵泡，但是经年累月之后，这些卵泡和卵子的质量已经非常差，以致于不能引起正常的排卵，而且就算能取出来进行体外授精，成功的几率都是非常小的，因为在受精、胚胎形成和发育、胚胎种植以及长达40周的孕期里都存在大量的不确定因素，最终能抱婴回家的机率更是微乎其微。在此情况下，供卵IVF将成为患者目前唯一可行的选择。但由于我国目前对供卵的要求非常苛刻，不但要求供者和受者双盲，还要求供者自身是接受IVF促排的不孕患者。这些患者本身并不知道自己能否成功受孕，再加上相关的法律法规尚不完善，愿意捐献卵子者寥寥无几。这就造成了目前国内正规中心卵源紧缺的局面。
2.3 生育力保存的必要性 “留得青山在，不怕没柴烧”。因此，对女性来说，在放疗、化疗前保存卵巢组织或卵子，对保存生育力至关重要，而且被证明是目前最为有效而可行的措施。
几十年来，医学界普遍认为高雌激素水平可能会激活激素敏感的休眠癌细胞，这成为不建议乳腺癌等与激素水平密切相关的癌症患者怀孕的主要原因。而生育力保存方法的出现有效解决了这一难题，使乳腺癌患者能够更好地接受有效彻底的放化疗治疗，并在治疗后3~6个月即可尝试自然妊娠，自然妊娠失败的患者也可以寻求辅助生殖技术的帮助，而不必对促排卵治疗过程中使用的激素药物有后顾之忧。
3. 女性肿瘤患者生育力保存
最近10余年间，女性患者生育力保存的研究取得了长足的进步，在欧美国家，为癌症患者保存生育力正逐渐成为肿瘤治疗当中的常规环节。其中，较为常用的技术有：卵子冷冻、卵巢组织冷冻保存、卵巢移位、性腺抑制药物及抗凋亡制剂等方法。目前中山大学附属第六医院生殖医学研究中心已经开展了卵巢组织冷冻，为女性肿瘤患者保存生育力提供了有效的途径。
3.1 卵巢组织冷冻保存及再植技术及疗效
3.1.1 获取卵巢组织 卵巢组织冷冻保存手术操作相对简单，能通过腹腔镜微创手术在短短的一小时内获取成千上万的各级卵泡，而且不受配偶有无的限制。由于手术创伤小，患者在手术当天即可恢复正常生活，并可以开始肿瘤化疗，因此不会延误疾病的诊治。在卵巢组织解冻移植回卵巢髓质上后，只要患者没有明显的盆腹腔病理情况，多数患者可以恢复卵巢内分泌功能，并且可以自然受孕，而不需要接受进一步的辅助生殖治疗。即使患者因为盆腹腔的疾病无法自然受孕，而需要求助于辅助生殖技术，移植的卵巢组织仍然可以为她带来天然的女性激素，对其身心健康意义重大。1-6年以后，如果首次移植的卵巢皮质组织功能耗竭，还可以继续解冻剩余的卵巢组织再次移植，从而继续延长患者的生育年限。
卵巢组织的获取可以通过皮质的部分切除以及卵巢的完全切除来完成。但是，由于卵巢髓质仍然是为再植的皮质提供血管床的最佳场所，目前仍然建议癌症患者在进行卵巢组织保存时至少保留一侧卵巢的髓质。
3.1.2 卵巢组织冷冻保存 卵巢组织的冷冻保存主要有玻璃化冷冻和慢速冷冻两种技术。不论采用何种冷冻方法，研究表明，窦前卵泡中的卵子对冷冻损伤最为敏感，而始基卵泡对冷冻、复苏以及移植后的缺血损伤的耐受性最好，因此是卵巢组织冷冻保存的主要目标卵泡群。经过玻璃化冷冻，卵巢组织中近90%的卵泡可以得到保存。而且，由于卵巢皮质中的始基卵泡几乎全部聚集于距离皮质表面0.75mm以内的组织中，获取的卵巢皮质应被修剪成厚度为0.75-1mm的薄组织片，这一点对最大限度地获取始基卵泡、获得最佳的冷冻效果以及在术后快速建立卵巢皮质血供都至关重要。
3.1.3 卵巢组织冷冻移植疗效 在既往的病例中，多数患者在术后3-4个月可以恢复月经来潮，术后妊娠的中位时间为15个月。另外，维持规律月经周期所需的卵巢储备与建立妊娠所要求的卵巢储备相比是小得多的，因此，哪怕只将供体一侧卵巢皮质的30%移植给受者，移植的卵巢组织仍足以在术后至少2-4年内维持受者正常的月经周期。
癌症患者卵巢组织冷冻保存及再植技术在部分欧美国家已经得到了比较广泛的应用。早在2004年，已经有比利时的机构报道，146名癌症患者在他们的帮助下冷冻保存了自己的卵巢组织，截至2011年为止，世界上共有12名肿瘤及血液系统患者在战胜病魔后接受了卵巢组织解冻移植，她们在术后3-5个月自然地恢复了月经来潮，并在术后1-2年在没有接受任何辅助生育技术治疗的情况下，完全自然地怀孕，并一共诞下17个健康的婴儿，个别患者甚至生下了3个孩子；异体新鲜卵巢组织移植技术则带来了11个婴儿的降生。可见，虽然已有不少癌症患者进行了卵巢组织的冷冻保存，但是真正接受了组织解冻以及再植的只占小部分。2012年2月中山大学附属第六医院生殖医学研究中心已经顺利实施了卵巢组织的冷冻与移植，国内技术已经成熟。
3.2 风险及指征
卵巢组织冷冻以及再植应用于癌症生育力保存中的主要问题，是恶性肿瘤再植的风险评估。来自丹麦的研究结果表明，62名女性恶性肿瘤患者中，只有1名已经出现全身转移的晚期乳腺癌患者卵巢皮质中可以看到恶性肿瘤细胞，而在其他61人的卵巢皮质里，研究者们并未观察到肿瘤细胞的踪影，其中包括数例白血病患者。有作者认为，这一现象的出现是因为聚集始基卵泡的卵巢皮质最外层间质以致密纤维结缔组织为主，血供稀少。临床实践中，对白血病等侵袭性高的血液系统恶性肿瘤，如果希望进一步降低肿瘤细胞残留于卵巢皮质组织中的风险，也可先进行一两次一线的化疗，之后再进行卵巢组织的获取以及冷冻保存。通过这一方法，仍然可以有不少的始基卵泡得到保存（C.Y. Anderson教授观点）。在这一新兴技术中，卵巢组织中肿瘤细胞的灵敏、全面检测是实现其安全以及广泛应用的关键问题。因此，目前多数专家仍然主张对来自肿瘤患者的卵巢组织进行微小残留(Minimal Residual Disease, MRD)的检测，以降低肿瘤细胞随卵巢组织再植到患者体内的风险。
4. 希望近在咫尺
随着恶性肿瘤等疾病发生和诊断的年轻化以及治疗技术的进步，患者生存期已得到显著的延长；同时，生育力保存也逐渐成为癌症治疗中具有重要生理及社会意义的环节。综合考虑原发病及治疗的种类和方案等因素后，育龄女性生育力受损的程度可以得到估计，而在多种生育力保存措施中，卵巢组织冷冻保存及再植有望成为金标准。
2012年，中山六院生殖中心联手国际知名的美国生育力保存专家Sherman J. Silber教授以及美籍华人生殖医学专家张进(John J. Zhang)教授完成了中国首例同卵双胞胎卵巢组织移植以及冷冻保存，奠定了为中国患者进行卵巢皮质冷冻保存以及解冻移植的技术基础。有卵就有希望，我们热切期待我们的努力能为重见生命阳光的癌症、血液系统疾病以及自身免疫疾病等康复者找回年轻女性的健康与活力，并助她们拥抱天伦之乐。
责任编辑：患者指南—Ciney
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