经典问答｜肺癌晚期有必要做手术吗？
作者：李峻岭 来源：医科院肿瘤医院李峻岭医生
Q
肺癌晚期有没有必要做手术？
我
晚期肺癌主要是指转移性肺癌，一般包括两部分，一部分是多发的远处转移，例如多发肝转移，多发骨转移等。对于这类转移主要是以全身治疗为主，一般不推荐手术。另一种是肺部病灶是可以手术切除的，而转移病灶是孤立的，也可以手术切除。对于这样的肺癌，经过高度的选择，权衡利弊，医生认为患者是可以从手术中受益，则是可以手术治疗的。例如，孤立性脑转移瘤，孤立性肾上腺转移瘤，孤立性骨转移瘤等。除此之外，一般不考虑外科手术。
Q
肺癌在什么情况下要做靶向治疗？
我
靶向治疗主要是指针对驱动基因敏感突变的药物治疗。现阶段，已经发现的肺癌驱动基因已经有约10种，最常见的是EGFR，其次包括ALK、ROS1、HER-2等。这些药物的使用，无论是一线，还是多线，均需要先检测到驱动基因的突变。例如，要服用吉非替尼，需要检测到EGFR的敏感突变。现阶段，没有驱动基因改变（例如突变或融合），不推荐针对驱动基因的靶向治疗。
Q
肺癌（小细胞癌）骨转移如何治疗？
我
广泛期小细胞肺癌，治疗以化疗为主。方案推荐足叶乙甙联合铂类。这里的铂类至顺铂或卡铂，联合方案的化疗最多可以用6个周期。超过6个周期的联合方案化疗患者多不受益。对于维持治疗现在尚缺少循证医学的证据。对于小细胞肺癌合并骨转移，如果是承重骨的骨破坏，可以请放疗科会诊看有无放疗指证及确定放疗的时机。放疗的主要目的是减少骨相关事件的发生。对于非承重骨的骨转移，可以行双膦酸盐类治疗及积极的抗肿瘤治疗。广泛期小细胞肺癌治疗接收后，如果临床评估获益，可以请放疗科会诊看能否行预防性脑放疗。
Q
低分化腺癌伴细支气管肺泡癌成分，T2NOMO，IB期，需要化疗吗？
我
IB期的肺癌术后辅助化疗仍有争议。我在临床实践中对于有如下情况的患者推荐行术后辅助化疗：
1、肿瘤直径超过4厘米；
2、低分化；
3、脉管瘤栓；
4、肿瘤累及脏层胸膜；
5、肿瘤距离切缘近；
6、术前的PETCT提示SUV值较高。
术后辅助治疗需要强调的是患者的安全性，尤其是较早期的肺癌。
Q
肺癌的诊断。
我
肺癌的诊断包括三部分。
第一是影像学的诊断，最常见的是胸部CT扫描；有的患者检查了胸片发现肺部阴影，进而进行了胸部CT的检查。影像学的检查主要作用是两个，一个是发现原发病灶，第二个作用是分期。分期检查是为了治疗进一步的治疗，如果病灶局限，可以行局部的治疗手段包括手术及放射治疗；如果病灶广泛，治疗以全身为主。
是不是仅有影像学就可以诊断肺癌了呢？不是的，因此肺癌诊断的第二部分是最重要的，即细胞学或病理的诊断。细胞学及病理诊断包括查痰、支气管镜细胞及病理、肺穿刺活检、纵膈镜、以及必要时的开胸活检。肺癌的治疗主要是基于组织学类型，以及在此基础之上的驱动基因检测，包括已经广泛应用于临床的EGFR突变检测、ALK融合检测等。
第三部分是脏器功能的评估。
Q
非小细胞肺癌靶向药物的一线应用。
我
对于转移性的非小细胞肺癌一线治疗的选择一般是推荐含铂两药的联合。这里指的铂类药物包括顺铂及卡铂。与铂类联合的药物包括长春瑞滨、健择、多西他赛、紫杉醇、培美曲赛等，日本的医生也推荐开普拓联合顺铂一线治疗非小细胞肺癌。
现阶段转移性非小细胞肺癌治疗的一个显著的进展是靶向药物的临床应用，这里所指的靶向药物主要包括抑制肿瘤信号传导的药物和抗血管生成的药物。前者主要指小分子的酪氨酸激酶抑制剂，临床已经使用的有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼及第二代药物阿法替尼。
以前认为全世界的肺癌是一样的，也就是说人种之间没有特别的差异，美国人的肺癌和中国人的肺癌都可以用同样的方法和药物来治疗,在临床上关于肺癌的治疗指引多是采用国外的标准。自从吉非替尼进入临床以来，肿瘤临床医生发现这个药物不是对所有的人均有效，有些患者的疗效非常好，有些患者则没有效果。
Q
哪些患者可能会对吉非替尼有较好的疗效呢？
我
临床观察发现腺癌、女性、从不吸烟、以及亚洲人对易瑞沙的疗效较好，这些患者被称为易瑞沙的优势人群。有人说，易瑞沙是上帝给亚洲肺癌患者的礼物。进一步的研究发现，患者肿瘤组织中如果有EGFR突变，即表皮生长因子受体的外显子19和外显子21突变，患者的疗效会非常好。前述的优势人群中EGFR的突变发生较高，达到60%左右，而中国人的EGFR突变明显高于高加索人。现阶段的治疗对于一线选择吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼或阿法替尼的患者，需要检测EGFR的突变，有突变者可以选用。
基于上述情况，人们了解到，不同人种的肺癌是不一样的。针对驱动基因的靶向药物的临床应用使得转移性肺癌在成为真正的意义上的慢性疾病道路上迈出了坚实的一步。
Q
转移性肺癌一线治疗选择。
我
有较少的一部分转移性肺癌是可以通过局部治疗的手段获得治愈的。一种情况是患者发现有可手术的肺部原发病灶，同时存在孤立的颅内转移病灶。第二情况与第一种情况相似，同时存在孤立的肾上腺转移，或者是孤立的骨转移，等等。对于这样的患者，经过仔细的，全面的评估，对于两个部位进行局部治疗后，再行全身辅助性化疗，可以最大限度的提高患者的长期生存时间，甚至获得治愈。大多数的转移性肺癌需要先行全身治疗。
肺癌不是单一疾病，而是一大类不同的亚型组合成的肺部恶性肿瘤的理念已经被广泛接受。如果不考虑经济因素，在转移性肺癌的一线治疗中，首选化疗的所占比例越来越小。
EGFR敏感突变的患者，推荐首选TKI类的靶向药物，例如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。二代TKI例如阿法替尼、达克替尼也在一线治疗中取得较好的疗效。对于敏感突变，同时合并耐药突变，例如19外显子突变合并t790m突变的患者，可以直接使用第三代靶向药物，例如奥希替尼。
ALK阳性肺癌一线推荐克唑替尼，将来会推荐阿雷替尼等新一代ALK抑制剂。
ROS1阳性的肺癌患者推荐克唑替尼。
对于PD-L1表达达到及超过50%的患者推荐免疫检查点抑制剂例如帕姆单抗。
其它少见的驱动基因突变的患者，也可以考虑首选靶向治疗，例如cMET14外显子突变的患者可选择克唑替尼治疗。
对于没有驱动基因改变的转移性肺癌患者，推荐选择化疗。
对于非鳞癌非小细胞肺癌，如果没有贝伐单抗禁忌症，推荐化疗联合贝伐单抗。
肺鳞癌患者不推荐使用培美曲塞及贝伐单抗。
Q
肺癌腺癌若无EFGR基因突变还能吃易瑞沙么？
我
对于既往没有接受过化疗肺的癌患者，初次使用易瑞沙建议检测EGFR突变情况，如果有突变，推荐易瑞沙，如果没有突变，不推荐首先使用易瑞沙。对于既往接受过化疗的患者，目前的治疗指南也要求一定要检测EGFR突变情况。
责任编辑：患者指南—Ciney
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