面对癌症治疗方案的选择，患者和医生的决策体系

文/北京大学肿瘤医院李少雷医生

编者注：面对癌症治疗，没有最正确的治疗方案，只有最合适的治疗方案

面对健康问题，经常还涉及到生与死，做一个决定是艰难的。

所以，需要科学的决策体系，来帮助抉择最能获益的方式。

对病人如是，对医生亦如此。

不过，病人和医生的角度却不尽相同，决策体系的构成有时候竟然大相径庭。不妨把影响病人决策的内容分几大方面：

病人得病后，首先会极大程度上被疾病的症状所影响，被表象蒙蔽，不容易抓住主要矛盾，导致不能得到及时正确的救治，十分遗憾。

疾病如若伴随着相应的症状，往往都是痛苦的，病人很容易因此焦虑，求医最主要也是想解决突出的症状。如果是无症状的疾病，那极有可能是慢性病、遗传病、甚至是恶性肿瘤，没有症状是暂时的，会影响寿命，所以才会来求医，希望得到救治，延长自己的寿命。

还有些疾病既伴随有痛苦的症状，又影响寿命，那么这个时候也是需要有主次之分的，把寿命放在第一位，还是把改善生活质量放在第一位，不同病人的选择也不太一样，在医生眼里，潜规则会把延长寿命放在第一位，甚至有的时候为了延长寿命进行治疗，却因此带来一些终身痛苦的症状，在医生眼里，都是正常不过的事情了。

经常有病人和我交流的时候，说朋友的妈妈得了肺癌，做了手术1年就复发了，邻居的二大爷，肺癌化疗，半年就死了，所以现在既然得了肺癌，我不手术也不化疗。

作为医生，不否认病人陈述的事情千真万确，但癌症的手术，术后是有一定的几率会复发，分期越晚，复发概率相对越高，但如果不做手术，连被复发的概率都没有，因为肿瘤会一直生长、进展、转移，直至死亡。邻居二大爷的肺癌化疗可能无效，甚至还因此缩短了生存期，但因为信息的闭塞，这种仅参考个案的决策体系显然是不可取的。

我们不妨把决策依据交给大数据的结论，比如肺癌化疗的客观缓解率（肿瘤缩小一半以上的概率）是40%，有缩小但不足一半的概率是20%（缩小的Stable），肿瘤基本保持不变（Stable）的概率是20%，肿瘤轻微增大的概率10%，肿瘤明显增大进展的概率10%，而如果不化疗，在相同的时间内，肿瘤100%会轻微增大或者明显增大，而通常我们判定化疗的控制效果则计算了客观缓解率+缩小的Stable+Stable的总和概率，是80%，也就是说，有80%的肺癌病人会从化疗中获益，寿命也会得到相应的延长。

有的病人又说，化疗的副作用太大，化疗是杀敌800自损1000，我忍受不了呕吐、掉头发，呕吐经常发生，掉头发也时有发生，但副作用都是暂时的，当病人从化疗的不愉快治疗体验中恢复过来，换来的则是生活质量的改善或者寿命的大大延长。

互联网上搜索的非专业人员传递的信息和道听途说是一样的，都是不值得被参考的，虽然科学的数据在网上是公开的，但作为普通人的我们往往是看不懂的，所以我也经常看一些专业医生写的科普，收获往往很大。

医疗，尤其肿瘤的治病是很花钱的，再完美的治疗方案，如果病人承担不起经济的支出，也是白搭。或者因为对整体花费的错误估计，一开始是可以承担的，后期因为资金断裂，中断治疗，导致之前的治疗付之东流，则更可惜。看起来谁都不愿意提及的敏感问题，却是真真切切的客观存在。

那种医生掏钱给病人看病，医院为病人减免大部分费用的光荣事迹只存在病人、医生、当权管理者的意淫当中，真正为贫穷病人买单、减免费用的好人好事中，其实是那些药品、器械供应商做了贡献，但他们的本质目的，是希望销售更多的产品。

所以，不会有天上掉馅饼的大好事，在选择治疗前，一定要正确估计自身的经济实力和家庭情况。

在这里，我只举一个例子，经常有我们做完手术的病人，转去内科做辅助化疗，其实我们做手术的绝大部分病人都是根治性的，术后的化疗作为锦上添花，是用来降低复发率的。病人去了内科，医生会建议他们化疗联合靶向药（单抗药）治疗，联合了单抗药效果似乎要更好一些，因为指南也是这么推荐的，化疗+-单抗药，+-意味着可加可不加，疗效的提高并不确切，但总之加了不会变坏，而且会有更好的可能，加单抗药的代价就是在四个周期化疗的同时，会增加十几到二十w的自费费用，普通老百姓听到这样的费用，必然心里都打颤，加吧，钱花的于心不忍，不加吧，医生这么建议了，万一不加将来复发了，悔不当初。

当他们向我寻求建议的时候，想必已经在为经济犯难了，我通常的建议都是不加，没必要花这份昂贵的钱。建议虽如此，如果这件事发生在我身上，想必一样会犯难，因为作为医生和患者，思考决策的角度差异太大。

如果把患者一方，割裂为病人本人和家属，决策也是不一样的，病人不愿意给家庭增加更多的负担，往往拒绝很多花钱的治疗，家属想方设法想为病人谋求任何可能治愈的希望，任何被医生推荐的治疗，一股脑儿想照单全收，他们决策的依据过于单一，用亲情决策病情，对医生的建议没有任何科学的筛选，试问又怎么能获得合理的决定呢！

作为病患一方，应该提高自身的健康素养，了解某种治疗手段带来的风险和益处，这种素养让我们了解一种疗法的科学数据，让我们在做医疗决定时更加深思熟虑。

不断的文献学习和经验总结。

治疗的益处和风险概率比，应该出自于正规的医生，而医生的数据来源应该是既往的文献报道或科学的大数据报道。身边的朋友如果得病，我们应该劝她们去找专业的好医生，而不是举例道听途说来的个案信息，因为那些信息在传播的过程中，早已离事实越来越远了。身为医生，我也很少举例告诉病人某个具体个案的治疗效果，我说的更多的是一些概率和数字，这也是为什么病人觉得医生的话越来越难听懂了。

作为医生一方，给病人提供治疗意见时，几乎全部的医生都只考虑病情的严重程度和最新最好的诊疗方式，所有具有相同病情的病人，被给出的治疗方案是一摸一样的，这一点无可厚非！但是，病人的配合度如何，病人家庭的承担力如何，是否会作为提供治疗建议的重要考量，恐怕，医生是不愿意提及的。

经常有医生问病人，你们家有钱吗？病人会觉得医生要看人下菜碟儿，自己要狠狠的被医生“宰”了，可其实呢，不然！然而现在，还会有多少医生，会让病人觉得他们真的是站在病人的角度考量医疗决策，为了避免不必要的麻烦，所有医生说出的话都是冷冰冰的病情和高大上的诊疗。

病人和医生在做医疗决策和诊疗建议时，所考量的信息应该越接近统一越好，而现实却是，两者的决策体系越来越背道而驰。互联网、媒体、医患关系、贫富差距、受教育水平等等让医患之间了解的信息越来越不对等，我估计，医患之间的矛盾在未来很长一段时间内将会越来越突出。

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