一图看懂美国最新肺结节指南，体检查出肺结节，肺癌可能性有多大？

济南哮喘病医院专家指出随着检查水平的提高肺部结节的人群越来越多，无论是体检还是门诊CT检查中每天都有肺部结节的患者出现，他们拿着检查报告忧心忡忡地前来问诊。很多人把结节和肺癌等同起来，这是不对的。

肺结节分为良性结节和恶性结节，前者是感染肺炎、肺结核等痊愈后留下的疤痕，也有可能是良性肿瘤，恶性结节则包括肺癌、淋巴瘤、转移癌等。美国有一个大型肺癌筛查研究发现，肺结节中96.4%为良性，也就是说，只有不到4%的肺结节是癌症。

首先了解一下肺部结节的分类

肺部结节可分为实性结节和亚实性结节，亚实性结节又可分为部分实性结节（PSN）和纯磨玻璃结节（PGGN）。亚实性结节指的是一个结节包含部分磨玻璃密度的成分，纯磨玻璃结节指的是一个结节密度高于周围组织，但是密度没有掩盖周围支气管血管成分的结节。

到底怎么判断肺结节到底是不是肿瘤呢？它跟肺癌有什么关系，发现肺结节应该怎么办？结节大小与癌变有直接关系。

结节测量

新的指南要求在轴位、冠状位、矢状位选择一个位置，在该位置的最大层面平均测量长轴和短轴，最终取平均值。部分实性结节按照上述方法，分别测量实性成分和亚实性成分的径线。

2017 版 Fleischner 指南针对成人偶然检出性肺结节的管理建议

肺结节恶性程度评估 肺结节相关指南大多是根据估计的个体结节恶性风险来加以管理。

虽然结节大小和形态仍然是预测结节恶性程度的主要因素风险，但考虑其他的临床危险因素也很重要，其中包括吸烟、暴露于其他致癌物、存在肺气肿或纤维化、结节位于上叶、肺癌家族史，以及年龄与性别等。

新版 Fleischner 指南建议依照美国胸科医师学会（ACCP）提出的分类方法，对肺结节风险进行评估。

其中，低危结节是指估计癌症风险小于 5% 的结节。

低危结节相关因素包括：年轻、吸烟少、结节较小、边缘规则、位于上叶以外区域等因素相关。 高危结节，对应于 ACCP 指南的中间风险（5% - 65% 风险）和高风险（65% 风险）类别。

高危结节相关危险因素包括：患者年龄大、吸烟多、结节较大、边缘不规则或有毛刺、位于肺上叶等。中间风险个体则兼有高危和低危肺结节之患者特征。

实性结节

实性结节可能为：良性肉芽肿、局部瘢痕、肺内淋巴结、原发恶性肿瘤、转移瘤。但肺裂旁实性结节通畅代表肺内淋巴结，是良性不需要随访。肺裂旁结节（PFN）形态是实性、边缘清楚、圆形/卵圆形/双凸面/三角形的位于肺裂1.5cm内的结节，可与小叶间隔相连。PFN在随访中可能增长，但也倾向于淋巴结来源可能。如果不是有上述形态的PFN，有恶性可能，需要随访。

图 典型PFN，不需随访

图 非PFN 需要随访

亚实性结节

一过性出现的亚实性结节往往是良性的，代表出血或感染，但持续存在的亚实性结节可能代表不同类型的腺癌。有研究显示，部分实性结节恶性可能是63%，纯磨玻璃密度结节恶性可能是18%，实性结节恶性可能只有7%。

亚实性结节过去常常描述为“支气管肺泡癌”，这个诊断已被淘汰。根据2011年指南分类，应分为：①原位腺癌（AIS）；②微浸润腺癌（MIA）；③浸润型腺癌。

一过性的亚实性结节通常代表感染或肺泡出血，因此这类亚实性结节需要CT随访，之前指南要求3个月复查，新的指南改为12个月复查，且因为这类结节生长缓慢，随访总时间增加至5年。

图 左图为右肺下叶纯磨玻璃密度结节，右图为2年后复查，可见复查结节消失

图 左图右肺下叶纯磨玻璃密度结节，2年复查增大，手术证实为恶性

关于 CT 扫描技术方面的建议

①、建议所有的成人胸部 CT 检查，均应进行连续薄层扫描（层厚 ≤ 1.5 mm，通常为 1 mm）、重建分析和存档，以便对肺小结节进行准确评估与和测量；此外，应常规获取并保存其离轴（冠状面和矢状面）重建系列图像（1A 级建议，强推荐，高质量证据）。

②、建议采用低辐射技术进行肺结节 CT 随访（1A 级建议，强推荐，高质量证据），包括采用剂量调节和迭代重建技术。应根据患者身体状况调整曝光因素，使标准身材患者（身高：170 cm；体重：70 kg）的容积 CT 剂量指数（或 CTDIvol）不超过 3 mGy。

③、每次 CT 随访时，均应采用类似的检查技术。其中，相似的层厚和重建过滤参数尤为重要。

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