抗骨质疏松治疗为膝关节置换术保驾护航
张文明 教授
福建医科大学附属第一医院 主任医师
福建医科大学附属第一医院骨科主任、博士生导师
中国医师协会骨科医师分会人工关节感染专业委员会副主任委员
吴阶平基金会骨科专业委员会副主任委员
福建省医学会骨科学分会主任委员
中华医学会骨科学分会关节学组委员、膝关节学会委员
中国医师协会骨科医师分会关节专家工作委员会委员
髋关节专业委员会委员
中华医学会运动医学分会全国委员
中国研究型医院学会关节外科学专业委员会常委、
感染防治研究学组副组长、社区关节疾病防治研究学组副组长
福建省人工关节置换质量控制中心常务副主任
膝关节骨性关节炎 (KOA)的流行病学
膝关节骨性关节炎是一种以膝关节软骨退变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，主要表现为关节软骨软化、糜烂，继而软骨下骨外露，最终导致关节面的完全畸形、破坏1。来自中国健康与养老追踪调查数据库的研究结果显示，我国膝关节症状性OA患病率为8.1%；女性患病率高于男性2。有研究结果表明，骨质疏松（osteoprosis，OP）是KOA的一种重要危险因素3。
膝关节置换术并发症与骨质疏松关系
目前临床治疗膝关节骨性关节炎的最普遍的手术方式为全膝关节置换术，其疗效已受到患者及临床工作者们的一致认可4。但严重的骨质疏松会增加术中、术后假体周围骨折的风险5，也可使患者在术后因骨强度不够等因素产生关节周围疼痛、假体松动等并发症，影响手术效果4。而假体松动是膝关节置换术后晚期主要并发症，是导致术后晚期关节翻修的常见原因6。KOA与OP在发生、发展过程中相互影响，二者不可分割，需“单病双治，共同治疗”，在治疗KOA 的同时注意OP的防治，才能获得满意的治疗效果3。
抗骨松治疗可促进合并有骨质疏松症的膝关节炎患者膝关节置换术后康复
一项对照分析研究中6，通过膝关节 HSS功能评分比较抗骨松治疗组（A组）与对照组（B组），两组患者入院时无统计学差异( P＞0.05)，膝关节置换术后 6个月及末次随访时较术前均明显增高(t=5.609-12.631，P＜0.01)，A组较B组更优( P＜0.05)。
两组间比较，A组术后6个月、末次随访复查时骨密度均高于B组，差异有显著统计学意义( P＜0.01)。
对预行全膝关节置换术的膝关节骨性关节炎患者行术前术后系统抗骨质疏松治疗可明显减轻术后疼痛，增加骨密度，防止骨质疏松加重，更益于患者术后早期活动及膝关节功能恢复，是一种有效、安全且必要的治疗。
关节置换术后应用抗骨松药物可延长假体关节使用寿命
关节置换术后长时间应用抗骨松药物可明显减低关节翻修总发生率，延长假体关节的使用寿命，有预防关节置换翻修发生的作用。尤其适用于身体状况不能耐受关节翻修手术的老年人7。
一项Meta分析7通过检索(检索截止时问为2016年2月)PubMed、Cochrane Central、中国生物医学文献数据库等数据库，最终纳入4篇队列研究、1篇病例对照研究，均为英文文献。总样本量为101409例，结果提示试验组与对照组对膝关节置换总翻修率影响差异有统计学意义（RR=0.30，95％CI：0.23-0.38），表明试验组(膝关节置换术后较长时间规律应用抗骨松药物)翻修发生率低于对照组。
常用抗骨松药物
抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药8。部分药物在合并有肾功能不全的患者中禁止使用。部分药物可致低钙血症。
地舒单抗作为一种新型抗骨松药物，肾功能不全不影响地舒单抗的体内代谢9。肾功能受损患者与肾功能正常者血药浓度相似。
地舒单抗治疗3年，不会对肾功能产生影响10。与安慰剂相比，地舒单抗组血清肌酐变化无显著性差异。
血清肌酐与基线的变化
地舒单抗治疗3年，不良事件发生率与安慰剂组类似；治疗10年，整体耐受性依旧良好，且随着时间的延长，所有不良事件发生率逐渐降低，低钙血症发生率与安慰剂相似11。
与其他药物相比地舒单抗提升骨密度快速、强效且持久12。可显著提升绝经后妇女骨密度。
总结：
骨质疏松会增加膝关节置换手术并发症发生风险。抗骨松治疗提高骨密度，改善患者预后，延长假体关节使用寿命，降低关节翻修几率。地舒单抗的抗骨松治疗效果显著，不增加肾脏负担，尤其适用于绝经后妇女及合并有肾功能不全的患者。
参考文献：
1.朱正亚等，膝骨性关节炎与骨质疏松相关性研究概述，中国骨质疏松杂志，：1006—7108(2017)10—1372-04.
2.中华医学会骨科学分会关节外科学组，骨关节炎诊疗指南（2018年版），中华骨科杂志2018年6月第38卷第12期.
3.蔄元鹏等，膝单间室骨性关节炎与骨质疏松症的关联分析，国际生物医学工程杂志 2020年6月第43卷第3期.
4.古东海等，膝关节骨性关节炎患者抗骨松治疗对全膝关节置换术后效果影响的临床研究，临床和实验医学杂志，2016年6月第15卷第11期.
5.Yoo JD, Kim NK．Periprosthetic fractures following total knee arthroplasty．Knee Surg Relat Res．2015；27(1)：1-9．
6.Popescu D, et al. Resurfacing total hip replacement-atherapeutical approach in postmenopausal women with osteoporosis and hip arthrosis. J Med Life.2011,4(2):178-181.
7.韩彪等，应用双磷酸盐类药物与关节置换翻修发生率关系的Meta分析，中华骨与关节外科杂志，2017年8月第10卷第4期.
8.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松症诊疗指南( 2017)，中国骨质疏松杂志 2019 年3月第25卷第3期，281-308.
9. Geoffrey A Block, et al. A Single-Dose Study of Denosumab in Patients With Various Degrees of Renal Impairment. J Bone Miner Res. 2012 Jul;27(7):1471-9.
10.Jamal SA, et al, Effects of denosumab on fracture and bone mineral densityby level of kidney function. J Bone Miner Res,2011 Aug;26(8):1829-35.
11.Bone HG, et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Jul;5(7):513-523
12.Reid，Ian R, et al. Short-term and long-term effects of osteoporosis therapies. Nat Rev Endocrinol. 2015 Jul;11(7):418-28.